手术室腹腔镜左半肝切除术护理教学查房.docx

《手术室腹腔镜左半肝切除术护理教学查房.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术室腹腔镜左半肝切除术护理教学查房.docx（11页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、腹腔镜左半肝切除术护理教学查房查房目的：1.掌握肝脏局部解剖。2.熟悉腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证。3.掌握腹腔镜肝左半肝切除术的手术配合一一洗手护士配合要点。4.掌握“腹腔镜肝左半肝切除术的手术配合一一巡回护士配合要点。5.掌握“腹腔镜肝左半肝切除术术中护理问题及护理措施。查房重点：1.肝脏的生理功能。2.肝脏局部解剖。3.腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证。4.“腹腔镜肝左半肝切除术”的手术配合一一洗手护士配合。5.腹腔镜肝左半肝切除术的手术配合一一巡回护士配合。6.腹腔镜肝左半肝切除术术中护理问题及护理措施。思考题：1肝脏的主要生理功能有哪些？2.第一肝门、第二肝门、第三肝门分别是指哪

2、些解剖结构？3.临床上肝叶和肝段是怎样划分的？4.肝静脉系统主要有哪些血管组成？5.腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证主要有哪些？6.腹腔镜肝脏切除发生静脉气体栓塞的原因和临床表现是什么？该如何应对处理？护士长：各位老师，下午好！腹腔镜肝脏切除术是近些年来逐渐探索和开展的一种新的手术方式。由于肝脏解剖生理的特殊性以及技术和器械的局限性，腹腔镜肝脏切除术一直被看作是风险极高的手术。今天我们将针对一例“腹腔镜左半肝切除术”手术配合进行护理教学查房，以更加深入了解和掌握此类手术的专业知识，更好地提高我们的手术配合技能和护理质量。下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者李某，女性，56岁，

3、诊断：左肝内胆管结石伴左肝管狭窄、胆总管结石、胆囊结石。因间断性右上腹疼痛20年，加重7天，于20XX年7月10日入院。入院查体:T36.6C,P78次/分，R16次/分，BP16090mmHg,面色晦暗,巩膜及皮肤无黄染，营养欠佳。既往有高血压病史。外科检查：腹部平坦，无腹壁静脉怒张。右上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，MUrPhy征阳性。无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：B超检查提示：左肝管内强回声光团，左肝管明显扩张，胆囊内及肝总管内可见强回声伴声影。MRl:胆囊内可见不规则形状的异常信号，左肝管扩张，并可见多个类圆形短Tl、短T2信号影。血常规WBCIo.74X1(T/L,RBC4.2

4、2102L.NET91%,PLT78X109/L。尿常规正常。肝功能正常。施行手术:于20XX年7月13日在全麻下行腹腔镜左半肝切除术。护士长：1991年美国妇科医师Reich成功实施了全球首例腹腔镜肝良性肿瘤切除，从此掀开了腹腔镜肝切除的序幕。1993年德国Wayand等完成腹腔镜下肝脏Vl段转移癌切除，从而成为腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤开始的标志。国内腹腔镜肝切除术比国外稍晚一些。1994年第二军医大学东方肝胆外科研究所周伟平率先报道了国内首例腹腔镜肝切除术。经过20年的发展，国内腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。相对于同类开腹手术而言

5、，腹腔镜肝切除术在手术切口、术中出血量、术后进食时间、止痛药使用、住院时间及经济费用等方面均具有明显的优势。但由于肝脏血运丰富，出血、气栓等难点难以有效防治，腹腔镜肝切除术一直被看作高技术、高风险手术。接下来，我们就从肝脏的生理功能和局部解剖知识开始今天的学习。护士A：肝脏是人体最大的实质性脏器和消化腺，其主要生理功能是分泌胆汁，参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；进行糖的分解、贮存糖原；解毒；吞噬、防御机能；制造凝血因子；调节血容量及水电解质平衡；产生热量等。护士B：肝脏大部分位于右侧季肋部，仅小部分超过前正中线达左肋部。成人肝脏一般为左右径（长）约25cm,前后径（宽）15Cm,上下径（

6、厚）6cm,重1200-1500g肝脏从外观上可分为膈面和脏面。膈面大部分与横膈相贴附，其上面有镰状韧带，前下缘有肝圆韧带；镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展称冠状韧带;冠状韧带继续向左、右伸展形成左、右三角韧；在右冠状韧带前后两叶之间有一部分肝脏没有腹膜覆盖,称为肝裸区。脏面有两个纵沟和一个横沟构成“H”型。其中，右纵沟由胆囊窝和腔静脉沟组成,其右侧为肝右叶；左纵沟由脐静脉窝和静脉韧带组成,其左侧为肝左叶，两纵沟之间由横沟连接，横沟以前为方叶，以后为尾状叶。横沟是肝左右管、肝门静脉左右支、和肝固有动脉左右支以及淋巴管、神经等出入肝的门户，称为肝门，也称为第一肝门。在脏面腔静脉沟的上部，有肝左

7、、中、右三条静脉出肝汇入下腔静脉，称为第二肝门；在腔静脉沟的下部，有来自右半肝脏面的副肝右静脉和尾状叶的一些肝小静脉出肝后汇入下腔静脉，称为第三肝门。护士长:好的。我们知道，肝脏按照其外观形态分为左叶、右叶、方叶和尾状叶，但这种分叶方法与肝内管道系统的分布规律并不相符，不能适应外科手术的需要。现代医学是如何对肝脏进行划分的呢？护士C：通过采用肝内管道系统灌注法观察肝内血管、胆管的分布规律，发现肝内存在两个管道系统：一是包裹于结缔组织鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管组成的GliSSon系统；一是位于叶间、段间的肝静脉所组成的肝静脉系统。在灌注标本上可见到有若干平面缺少管道的分布，它们是肝内分叶的自然

8、界线，称为肝裂。肝脏有三个叶间裂（肝正中裂、左叶间裂、右叶间裂）和两个段间裂（左外叶段间裂、右后叶段间裂），将肝脏分为五叶四段：即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶，左外叶和右后叶又各分为上下两段。这种肝叶划分法对于肝脏疾病的定位诊断和开展肝叶切除术都具有重要的临床有意义。此外，临床上还常用以肝裂和肝静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法,将肝分为8段：即尾状叶为I段，左外叶为U、III段，左内叶为IV段，右前叶为V,Vm段，右后叶为VI、Vn段。这种分段方法对于某一段内的早期小肝癌施行肝段切除，即可切除病灶，又可保留更多正常肝组织,有利于患者术后尽快康复。护士长：好的。肝叶和肝段的

9、划分是临床进行疾病诊断和施行手术的依据，其基础源于肝内复杂的血管和胆管的解剖分布。接下来我们就一起学习肝脏的血管和胆管系统。护士A：肝脏接受两种来源的血液供应：一是门静脉，主要接受来自胃肠和脾脏的血液；另一是腹腔动脉的分支肝动脉。门静脉和肝动脉入肝后，反复分支，在肝小叶周围形成小叶间动脉和小叶间静脉进入肝血窦中，在经中央静脉注入肝静脉。1.肝蒂出入肝门的肝管、肝固有动脉、肝门静脉、淋巴管和神经等共同被包于结缔组织鞘内，称为肝蒂。在第一肝门处，通常是左、右肝管在前，左、右肝动脉居中，左、右门静脉干在后。三种管道的汇合点或分叉点以左右肝管的汇合点最高，门静脉分叉点次之，肝固有动脉分叉点最低。2.门

10、静脉门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，分成左、右两支入肝。(1)门静脉左干沿横沟左行，分为横部、角部、矢状部和囊部四个部分。横部位于横沟内，发出13小支分布于尾状叶左半，称为尾状叶左支；角部即矢状部与横部转折处，角度一般为90o120o,从角部凸侧发出分支分布于左外叶上段,称为左外叶上段支；矢状部位于静脉韧带沟内，发出分支分布于左内叶，称为左内叶支；囊部为矢状部末端略膨大部分，由其外侧发出分支分布于左外叶下段，称为左外叶下段支。(2)门静脉右干的前上缘发出右前叶支，分布于肝脏右前叶；在右前叶支起点的外侧又发出后叶上段支和下段支。但有时右前叶支也起自门静脉左干横部或门静脉主干，手术时应注意鉴

11、别。3.肝动脉由腹腔动脉发出，沿胰腺上缘右行，继而转向前上方，在十二指肠球部上缘先后分出胃右动脉和胃十二指肠动脉，并以此为界，分支前的主干称肝总动脉，分支后的主干称肝固有动脉,在十二指肠韧带内与门静脉、胆总管并行。肝动脉在肝内的分支、分布和走形基本与门静脉一致。(1)肝左动脉从肝固有动脉分出后，沿门静脉左干横部及左肝管浅面走形，先后分出尾状叶左动脉、左内叶动脉和左外叶动脉,左外叶动脉又分为上下段支,分布到相应的肝叶和肝段。肝右动脉从肝固有动脉分出后，先分出胆囊动脉，然后沿肝总管后侧上行，在肝门右切迹内分出右尾状叶动脉、右前叶动脉和右后叶动脉，右后叶动脉又分成上、下段支。分布于相应的肝叶和肝段。

12、护士B：胆管系统：起源于肝内毛细胆管，止于肝胰壶腹。其中左、右肝管汇合以上的肝胆管系统成为肝内胆管系统，肝管汇合部以下统称为肝外胆管系统肝内部分包括左、右肝管，肝叶、段及区域肝胆管分支；通常临床上将肝内胆管分为三级：第一级肝胆管为左、右肝管：第二级肝胆管为左内叶、左外叶胆管:右前叶、右后叶胆管；第三级肝胆管为肝段内的胆管。肝外部分包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、壶腹部。胆总管又可分为十二指肠上、十二指肠后、胰腺段和十二指肠壁内四个部分。护士C：肝静脉系统：肝的静脉主要有肝左、中、右静脉。肝左静脉位于左段间裂内，主要收纳左外叶的静脉血；肝中：静脉走行于正中裂内，主要收纳左内叶和右前叶的静脉血；

13、有时肝左静脉与肝中静脉合为一干注入下腔静脉；肝右静脉在右叶间裂内，主要收纳右后叶的静脉血。此外，还有48支肝短静脉，主要收集尾状叶和右后叶部分的静脉血，直接注入下腔静脉。肝静脉壁薄，手术时容易被撕裂出血，并可能发生空气栓塞。护士长：很好，谢谢。腹腔镜肝切除术是风险极高的手术，为了更好地保障患者的安全，我们应该怎样把握手术的适应证和禁忌证？护士D：20XX年中华医学会外科学分会肝脏外科学组发布腹腔镜肝切除术专家共识和手术操作指南（20XX版），对腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证进行了明确：1.适应证：良性疾病包括有症状或最大径超过IoCm的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或最大

14、径超过IOCm的肝囊肿，肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。2.禁忌证：除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。护士长：好的。通过以上的学习，使我们对肝脏的解剖和其内部复杂的管道系统有了较为系统的认识，也明确了腹腔镜肝切除术手术的适应证和禁忌证。接下来，请巡回护士为我们讲述患者术前访视和术中护理问题。巡回护士：我们于术前一日下午前往病房对患者进行术前访视。通过查阅病历和与患者面谈，了解

15、到患者较瘦，血压偏高，经治疗后维持在140/85mmHg。实验室检查结果未见明显异常。由于病史长达20年之久，长期的病痛令其感到非常痛苦，希望通过手术尽快解除疾病烦恼，同时又担心自己的家庭，对即将进行的手术感到忧虑和紧张。我们向其讲解我院对同类疾病治疗的成就及手术团队的技术实力，对手术室环境、麻醉方式及手术的大致程序等进行简要的介绍，令其放心：同时安慰疏导患者，鼓励其要勇敢面对疾病，我们将会帮助她一起战胜疾病。由于患者胆总管及左肝内胆管广泛存在结石，左半肝手术切除范围大，手术时间长，手术风险较高。针对患者的情况，我们提出以下护理问题及护理措施:1焦虑紧张提前到手术室门口迎接患者入室，亲切问候患

16、者，让其感到亲切温暖，减轻陌生感，缓解患者紧张情绪；认真核对各项医疗信息，令其感到安全；为其枕好枕头，盖好棉被，令其感到舒适；进行输液、安置胃管、尿管等各种操作前向其解释说明，注意保护其隐私，令患者感受到尊重。2.潜在性体液不足，有大出血的可能由于肝脏具有双重血供，血运极为丰富,切除时易出血；加之腹腔镜下肝脏视野显露困难，且难以充分应用阻断肝门、缝合止血等开腹技术，所以出血常常是腹腔镜肝切除失败的主要原因。因此，手术开始前应根据患者情况充分补液，补充患者有效循环血量；提前合血，准备充足的血源:备好加压输血装置，以便紧急时快速输血；备齐各种抢救药品；同时应备好开腹手术器械和物品，以备紧急时迅速中转开腹。3.潜在性皮肤完整性受损，有电刀灼伤的可能。4.潜在性皮肤完整性受损，有发生压疮的可能。5.潜在性皮