心律失常的药物治疗.ppt

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1、心律失常药物治疗心律失常药物治疗 心律失常分类心律失常分类 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 快速性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常治疗方法缓慢性心律失常治疗方法 药物药物:阿托品、异丙肾上腺素、氨茶碱等阿托品、异丙肾上腺素、氨茶碱等 （1 1）一般用于紧急情况）一般用于紧急情况 （2 2）长期应用作用不持久、不可靠）长期应用作用不持久、不可靠 人工心脏起搏人工心脏起搏快速性心律失常治疗方法快速性心律失常治疗方法 药物药物 电复律与除颤电复律与除颤 导管消融导管消融 植入型心律转复除颤器（植入型心律转复除颤器（ICDICD）外科手术外科手术快速性心律失常药物治疗快速性心律失常药物治疗抗心律失常

2、药物的历史：抗心律失常药物的历史：19141914年年奎宁奎宁治疗疟疾，同时纠正了心房颤动治疗疟疾，同时纠正了心房颤动2020世纪世纪5050年代：年代：普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺抗室性心律失常抗室性心律失常2020世纪世纪6060年代：年代：利多卡因利多卡因治疗室性心律失常治疗室性心律失常2020世纪世纪8080年代：年代：类抗心律失常药物类抗心律失常药物发展达峰发展达峰2020世纪世纪9090年代末：年代末：类抗心律失常药物类抗心律失常药物成为热点成为热点快速性心律失常机制快速性心律失常机制 心律失常机制包括异常自律性、触发活动、折返心律失常机制包括异常自律性、触发活动、折返激动。激动。心律

3、失常均有自身离子流特性，抑制此种离子流，心律失常均有自身离子流特性，抑制此种离子流，作用于易损环节，可终止各种快速心律失常。作用于易损环节，可终止各种快速心律失常。抗心律失常药物机制抗心律失常药物机制 药物的基本电生理作用是影响心肌细胞膜的离子药物的基本电生理作用是影响心肌细胞膜的离子通道，通过改变离子流而改变细胞电生理特性，通道，通过改变离子流而改变细胞电生理特性，针对心律失常发生的机制。针对心律失常发生的机制。抗心律失常药物机制抗心律失常药物机制1 1、降低自律性、降低自律性 药物抑制快反应细胞药物抑制快反应细胞4 4相相NaNa+内流或抑制慢反内流或抑制慢反应细胞应细胞4 4相相CaCa

4、2+2+内流就能降低自律性。药物促进内流就能降低自律性。药物促进K K+外流而增大最大舒张电位，使其较远离阈电位，外流而增大最大舒张电位，使其较远离阈电位，也将降低自律性。也将降低自律性。抗心律失常药物机制抗心律失常药物机制2 2、减少后除极与触发活动、减少后除极与触发活动 早后除极的发生与早后除极的发生与CaCa2+2+内流增多有关，因此内流增多有关，因此钙拮抗药对之有效。迟后除极所致的触发活动与钙拮抗药对之有效。迟后除极所致的触发活动与细胞内细胞内CaCa2+2+过多和短暂过多和短暂NaNa+内流有关，因此钙拮抗内流有关，因此钙拮抗药和钠通道阻滞药对之有效。药和钠通道阻滞药对之有效。抗心律

5、失常药物机制抗心律失常药物机制3 3、改变膜反应性而改变传导性、改变膜反应性而改变传导性 增强膜反应性改善传导：改善传导而取消单向增强膜反应性改善传导：改善传导而取消单向阻滞，因此停止折返激动，某些促阻滞，因此停止折返激动，某些促K K+外流加大最外流加大最大舒张电位的药如苯妥英钠有此作用。大舒张电位的药如苯妥英钠有此作用。减弱膜反应性而减慢传导：减慢传导而使单减弱膜反应性而减慢传导：减慢传导而使单向传导阻滞发展成双向阻滞，从而停止折返激动，向传导阻滞发展成双向阻滞，从而停止折返激动，某些抑制某些抑制NaNa+内流的药如奎尼丁有此作用。内流的药如奎尼丁有此作用。抗心律失常药物机制抗心律失常药物

6、机制4 4、改变、改变ERPERP及及APDAPD而减少折返而减少折返 （1 1）延长）延长APDAPD、ERP ERP 但延长但延长ERPERP更为显著更为显著 （2 2）缩短）缩短APDAPD、ERP ERP 但缩短但缩短APDAPD更较显著更较显著 （3 3）促使邻近细胞）促使邻近细胞ERPERP的不均一（长短不一）趋的不均一（长短不一）趋向均一也可防止折返的发生。向均一也可防止折返的发生。抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 改良改良Vaughan-WilliamsVaughan-Williams分类分类类别类别作用通道和受体作用通道和受体常用代表药物常用代表药物a a阻滞阻滞Na+奎

7、尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺b b阻滞阻滞Na利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼c c阻滞阻滞Na+氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪阻滞阻滞 1阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞阻滞 1、2纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔阻滞阻滞Kr多非利特、索他洛尔、多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰司美利特、阿莫兰特特)阻滞阻滞Kr、to替地沙米、替地沙米、(氨巴利特氨巴利特)阻滞阻滞Kr激活激活NaS伊布利特伊布利特 阻滞阻滞Kr、Ks胺碘酮、胺碘酮、azimilide 阻滞阻

8、滞K，交感末交感末梢梢溴苄胺溴苄胺阻滞阻滞Ca l维拉帕米、地尔硫维拉帕米、地尔硫其他其他开放开放K腺苷腺苷 阻阻M2阿托品阿托品 阻滞阻滞Na/K泵泵地高辛地高辛抗心律失常药物作用机制抗心律失常药物作用机制 类药物：阻滞快钠通道，降低类药物：阻滞快钠通道，降低0 0相上升速率相上升速率(max)max)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为滞强度的不同又可分为a a、bb和和c c类。类。类药物：阻滞类药物：阻滞肾上腺素能受体，降低交感神肾上腺素能受体，降低

9、交感神经效应，减轻由经效应，减轻由受体介导的心律失常。此类药受体介导的心律失常。此类药能降低能降低Ca-LCa-L、起搏电流起搏电流(f)f)，由此减慢窦律，由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。抑制自律性，也能减慢房室结的传导。抗心律失常药物作用机制抗心律失常药物作用机制 类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。颤。类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞类药物：为钙通

10、道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞Ca-LCa-L。Ca-LCa-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及及Ca-LCa-L参与的心律失常有治疗作用。参与的心律失常有治疗作用。抗心律失常药物应用抗心律失常药物应用 控制心律失常急性发作控制心律失常急性发作 复律治疗复律治疗 防治复律后心律失常复发防治复律后心律失常复发 不接受埋藏式心脏转复除颤器不接受埋藏式心脏转复除颤器(ICD)ICD)、消融治疗患消融治疗患者的替代治疗者的替代治疗 已置入已置入ICDICD或已接受消融治疗者的补充治疗或已接受消融治

11、疗者的补充治疗,缓解控制心律失常症状缓解控制心律失常症状19891989年年CASTCAST试验试验（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的心律失一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的心律失常抑制试验常抑制试验 23092309例心肌梗塞后室性早搏例心肌梗塞后室性早搏,非持续性室性心动过非持续性室性心动过速患者应用速患者应用c c类抗心律失常药（恩卡尼、氟卡尼）类抗心律失常药（恩卡尼、氟卡尼）显著减少室性早搏显著减少室性早搏 治疗组猝死率治疗组猝死率4

12、.54.5，总死亡率，总死亡率7.77.7；安慰剂组；安慰剂组猝死率猝死率1.21.2，总死亡率，总死亡率3.03.0，有明显统计学差，有明显统计学差异。异。CAST试验的警示试验的警示1 1、抗心律失常药物均有促心律失常作用、抗心律失常药物均有促心律失常作用2 2、对某种心律失常使用某类抗心律失常药物治疗得、对某种心律失常使用某类抗心律失常药物治疗得不偿失不偿失3 3、关注抗心律失常的疗效终点、关注抗心律失常的疗效终点抗心律失常药物应用抗心律失常药物应用抗心律失常药物治疗前需要考虑的问题是：抗心律失常药物治疗前需要考虑的问题是：1 1、此种心律失常需要抗心律失常药物治疗治疗吗？、此种心律失常

13、需要抗心律失常药物治疗治疗吗？2 2、抗心律失常药物的疗效终点是什么？、抗心律失常药物的疗效终点是什么？3 3、选用的抗心律失常药物有效性如何？、选用的抗心律失常药物有效性如何？4 4、选用的抗心律失常药物安全性如何？、选用的抗心律失常药物安全性如何？窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过速可由多种生理窦性心动过速可由多种生理(如运动、兴奋如运动、兴奋)因素因素或病理原因引起或病理原因引起 寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本措施措施 可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药物物 室上性心动过速室上性心动

14、过速 室上速分类室上速分类:房室折返性心动过速房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速室上性心动过速治疗室上性心动过速治疗 发作期治疗：发作期治疗：1 1、血液动力学状态不稳定时宜选用直流电同步转、血液动力学状态不稳定时宜选用直流电同步转复，迅速终止室上速。复，迅速终止室上速。2 2、多数室上速发生于无器质性病变的心脏，血液、多数室上速发生于无器质性病变的心脏，血液动力学状态稳定，无需立即直流电转复，可试用动力学状态稳定，无需立即直流电转复，可试用下列治疗措施：下列治疗措施：室上性心动过速治疗室上性心动过速治疗（1 1）刺激迷走神经）刺激迷走神经 （2 2）选用抗心律失常药

15、物）选用抗心律失常药物 腺苷：开始时快速静注腺苷：开始时快速静注3 3mgmg，如无效时可于如无效时可于1 12 2分钟内静注分钟内静注6 6mgmg，如需要时可再于如需要时可再于1 12 2分钟后再静分钟后再静注注1212mgmg。异搏定：首次静脉推注剂量为异搏定：首次静脉推注剂量为5 51010mg(0.1mg/kgmg(0.1mg/kg体重体重)。无效时过。无效时过1515minmin再重复再重复。心律平：可用心律平：可用7070mgmg稀释后缓慢静脉推注。无效时，稀释后缓慢静脉推注。无效时，于于20203030minmin后可重复注射。必要时还可注入第后可重复注射。必要时还可注入第3

16、3个个7070mgmg。乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮3 3 5 5mg/kgmg/kg缓慢静脉推注。缓慢静脉推注。室上性心动过速治疗室上性心动过速治疗 导管消融是根治室室上性心动过速最有效的治疗导管消融是根治室室上性心动过速最有效的治疗手段，对房室折返及房室结折返性心动过速治愈手段，对房室折返及房室结折返性心动过速治愈率可达率可达98%98%。房性心动过速房性心动过速 药物治疗：药物治疗：短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可观察。纠正引起房性心动过速的病因和诱因。观察。纠正引起房性心动过速的病因和诱因。持续房性心动过速：终止房性心动过速的药物可持续房性心动过速：终止房性心动过速的药物可用普罗帕酮、胺碘酮。当无法终止或有药物禁忌用普罗帕酮、胺碘酮。当无法终止或有药物禁忌时，可考虑控制心室率，使用洋地黄类药物、时，可考虑控制心室率，使用洋地黄类药物、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。20132013中国心律失常紧急处理专家共识中国心律失常紧急处理专家共识心房扑动心房扑动 典型性心房扑动导管消融是首选方法，成功率达典型