心包疾病.ppt

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1、心包是包裹心脏的密闭液囊。心包是包裹心脏的密闭液囊。内层是浆膜为心包的脏层，紧密粘内层是浆膜为心包的脏层，紧密粘附在心脏及冠状血管的表面上。附在心脏及冠状血管的表面上。外层是纤维膜为心包的壁层，和胸外层是纤维膜为心包的壁层，和胸骨、隔及大血管壁的外膜层交融成骨、隔及大血管壁的外膜层交融成牢固的连接物。牢固的连接物。腔内有少量液体，约为腔内有少量液体，约为20203030毫升。毫升。固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦协调左、右心室功能的相互作用协调左、右心室功能的相互作用维持心室的正常顺

2、应性，保护心脏不致过度扩维持心室的正常顺应性，保护心脏不致过度扩张张减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈感染性非特异性肿瘤（以转移癌多见约80%）结缔组织病代谢性疾病全身性疾病心脏损伤后综合征（自身免疫反应）急性心肌梗死后药物反应放射线照射创伤先天性 根据心包病损原因是否原发于心包；分根据心包病损原因是否原发于心包；分为原发性和继发性心包疾病为原发性和继发性心包疾病 据起病过程分为急性和慢性心包疾病据起病过程分为急性和慢性心包疾病 根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包根据主要病理表现分为纤维蛋

3、白性心包炎、心包填塞和缩窄性心包炎炎、心包填塞和缩窄性心包炎 按临床表现分为急性心包炎、心包积液按临床表现分为急性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎和缩窄性心包炎 常见病因有非特异性、感染常见病因有非特异性、感染性、结缔组织病、急性心肌梗死性、结缔组织病、急性心肌梗死创伤性、尿毒症、肿瘤性等。创伤性、尿毒症、肿瘤性等。以非特异性或病毒感染性心以非特异性或病毒感染性心包炎较为常见包炎较为常见病因病因 临床特征性表现为：胸痛、临床特征性表现为：胸痛、心包摩擦音及心电图上特异的心包摩擦音及心电图上特异的ST-TST-T改变。改变。常有发热，或与原发疾病有关常有发热，或与原发疾病有关的一些表现。以及非特异

4、表现如全的一些表现。以及非特异表现如全身不适、呼吸浅快、咳嗽等。身不适、呼吸浅快、咳嗽等。临床表现临床表现 典型胸痛为胸骨后和心前区尖锐典型胸痛为胸骨后和心前区尖锐的刀割样痛或钝痛，放射到颈部，的刀割样痛或钝痛，放射到颈部，亦可表现为心前区压迫感并放射到亦可表现为心前区压迫感并放射到左肩和左上臂。疼痛可随体位而改左肩和左上臂。疼痛可随体位而改变，仰卧时加重，坐位前倾则缓解。变，仰卧时加重，坐位前倾则缓解。约约50%50%的急性心包炎病人无胸痛。的急性心包炎病人无胸痛。临床表现临床表现 典型的心包摩擦音为在胸部表面典型的心包摩擦音为在胸部表面呈表浅的抓刮样粗糙的高频音，具收呈表浅的抓刮样粗糙的高

5、频音，具收缩期、舒张早期和晚期三个成分，收缩期、舒张早期和晚期三个成分，收缩期最易听及，通常在胸骨左缘三、缩期最易听及，通常在胸骨左缘三、四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间于坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚，于坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚，不向他处传导。不向他处传导。临床表现临床表现 继发于心外膜下心肌炎症损伤的心继发于心外膜下心肌炎症损伤的心电图特异性电图特异性ST-TST-T改变。改变。早期变化为早期变化为STST段普遍呈弓背向下抬段普遍呈弓背向下抬高，高，T T波直立，可持续数小时至数日；波直立，可持续数小时至数日；随后随后STST段逐渐下降到等电位线上，段

6、逐渐下降到等电位线上，T T波波变低平；继而大多数导联上变低平；继而大多数导联上T T波变为倒波变为倒置。最后置。最后T T波可恢复正常。波可恢复正常。临床表现临床表现实验室检查：可有非特异性炎症性反实验室检查：可有非特异性炎症性反应，如白细胞计数和红细胞沉降率增高；应，如白细胞计数和红细胞沉降率增高；心外膜下浅层心肌受累时，血清心外膜下浅层心肌受累时，血清CK-MBCK-MB可轻、中度升高。可轻、中度升高。胸部胸部X X线：如心影增大，提示心包积线：如心影增大，提示心包积液液250ml250ml；可能提供病因诊断线索；可能提供病因诊断线索；超声心动图：可探及不同程度的心包超声心动图：可探及不

7、同程度的心包积液。积液。辅助检查辅助检查 根据典型胸痛、根据典型胸痛、和典型心电图改变，可诊断和典型心电图改变，可诊断急性心包炎。急性心包炎。胸痛应与急性心肌梗死、心绞胸痛应与急性心肌梗死、心绞痛、胸膜炎、自发性气胸、主动脉痛、胸膜炎、自发性气胸、主动脉夹层等鉴别夹层等鉴别诊断诊断主要针对原发病因治疗。主要针对原发病因治疗。卧床休息，卧床休息，缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、吗啡。严重胸痛不缓解，因、度冷丁、吗啡。严重胸痛不缓解，可试用肾上腺皮质激素，如强的松。可试用肾上腺皮质激素，

8、如强的松。一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引流。流。任何原因的心包炎症性反应，引起任何原因的心包炎症性反应，引起心包腔内液体量增加超过心包腔内液体量增加超过5050毫升即出现毫升即出现心包积液。心包积液。慢性者常见病因为非特异性或病毒慢性者常见病因为非特异性或病毒性、恶性肿瘤、结核、尿毒症、黏液性性、恶性肿瘤、结核、尿毒症、黏液性水肿、结缔组织病和放射等。水肿、结缔组织病和放射等。血性心包积液常见于恶性肿瘤和结血性心包积液常见于恶性肿瘤和结核，也可见于非特异性或病毒性、放射、核，也可见于非特异性或病毒性、放射、结缔组织病、尿毒症、心脏损伤后等。结缔组织病、尿毒症、

9、心脏损伤后等。病因病因心包积液可为浆液性、浆液纤维蛋心包积液可为浆液性、浆液纤维蛋白性、血性、浆液血性或脓性。白性、血性、浆液血性或脓性。正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼吸周期变动，吸气时胸腔内压下降右室充吸周期变动，吸气时胸腔内压下降右室充盈压增加，左室充盈压减少。心脏压塞时，盈压增加，左室充盈压减少。心脏压塞时，吸气时主动脉收缩压下降吸气时主动脉收缩压下降1.3kPa 1.3kPa (10mmHg)(10mmHg)，脉搏明显减弱称为，脉搏明显减弱称为病理病理 全身症状，个体差异很大，感染性可出现全全身症状，个体差异很大，感染性可出现全身毒血症的表现。身毒血症

10、的表现。心前区疼痛，可出现胸骨后或心前区疼痛，心前区疼痛，可出现胸骨后或心前区疼痛，也可向左臂、左肩，左肩胛区或上腹部放射，也可向左臂、左肩，左肩胛区或上腹部放射，呈尖锐的剧痛或沉重的闷痛随呼吸、咳嗽、呈尖锐的剧痛或沉重的闷痛随呼吸、咳嗽、体位改变而加重。心包膜脏层无痛觉神经，体位改变而加重。心包膜脏层无痛觉神经，仅在左侧第五六肋间以下的壁层心包膜有痛仅在左侧第五六肋间以下的壁层心包膜有痛觉纤维只有累及此部位时才出现疼痛。觉纤维只有累及此部位时才出现疼痛。临床表现临床表现少至中等量心包积液，特别在慢少至中等量心包积液，特别在慢性心包积液时，大多无症状。性心包积液时，大多无症状。快速心包积液或大

11、量心包积液时快速心包积液或大量心包积液时可出现心包填塞。可出现心包填塞。大量心包积液亦可压迫邻近的结大量心包积液亦可压迫邻近的结构可产生吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、构可产生吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、呃逆、声嘶、恶心、腹胀等症状。呃逆、声嘶、恶心、腹胀等症状。临床表现临床表现 心浊音界增大，心尖搏动减弱或消失，心浊音界增大，心尖搏动减弱或消失，心音遥远或消失，左肩胛下区呈浊音伴支心音遥远或消失，左肩胛下区呈浊音伴支气管呼吸音。大量心包积液时尚可有呼吸气管呼吸音。大量心包积液时尚可有呼吸加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉，血加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉，血压降低，部分可见肝肿大、腹水和周围水压降低

12、，部分可见肝肿大、腹水和周围水肿。肿。急性心包积液心界常无明显增大而心急性心包积液心界常无明显增大而心脏搏动不易扪及，心音遥远或消失，颈静脏搏动不易扪及，心音遥远或消失，颈静脉怒张和奇脉，四肢湿脉怒张和奇脉，四肢湿冷，冷，低血压或休克。低血压或休克。临床表现临床表现患者面色苍白出汗、患者面色苍白出汗、烦燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。烦燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明显心动过速、心尖搏动减弱或消失，明显心动过速、心尖搏动减弱或消失，心排血量显著下降时可产生休克。心排血量显著下降时可产生休克。：多主诉软：多主诉软弱和呼吸困难。体征除心率增快、心浊弱和呼吸困难。体征除心率增快、心浊音界扩大、心音

13、遥远外，尚出现颈静脉音界扩大、心音遥远外，尚出现颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿的体循环淤血怒张、肝大、腹水、水肿的体循环淤血表现，以及动脉收缩压降低、奇脉。表现，以及动脉收缩压降低、奇脉。临床表现临床表现：QRSQRS波形低电压和波形低电压和ST-TST-T的非特异性异常改变。大量积液可的非特异性异常改变。大量积液可见见QRSQRS波电交替。波电交替。：心包积液：心包积液250ml250ml时，心影增大似烧杯形或球形。透时，心影增大似烧杯形或球形。透视见心脏搏动减弱或消失。可有胸视见心脏搏动减弱或消失。可有胸水，以左侧多见。水，以左侧多见。辅助检查辅助检查局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷局限性右

14、心房塌陷和右室舒张期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷深吸气时右室内径增大，左室内径减深吸气时右室内径增大，左室内径减小，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度小，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常增加，跨二尖瓣血流速度异常减少异常增加，跨二尖瓣血流速度异常减少下腔静脉扩张，无吸气性塌陷下腔静脉扩张，无吸气性塌陷心脏呈钟摆样运动心脏呈钟摆样运动辅助检查辅助检查CTCT和和MRIMRI：可准确判断心包积液的部位和：可准确判断心包积液的部位和量。确定包裹性心包积液和区别心包积液量。确定包裹性心包积液和区别心包积液与胸腔积液与胸腔积液心导管术：特征性变化有心导管术：特征性变

15、化有心腔内压力升高；心腔内压力升高；心室舒张期充盈减少；心室舒张期充盈减少；心搏量减少；心搏量减少；心室舒张期压力增高出现于全舒张期。心室舒张期压力增高出现于全舒张期。辅助检查辅助检查：将渗液送检涂片、培养、：将渗液送检涂片、培养、找病理细胞，有助于病因诊断，测定找病理细胞，有助于病因诊断，测定腺苷脱氨基酶（腺苷脱氨基酶（ADAADA）活性）活性30u/L30u/L，对结核性心包炎诊断有高度特异性对结核性心包炎诊断有高度特异性：可直接窥视心包，在：可直接窥视心包，在可疑区域作活检，可提高病因诊断准可疑区域作活检，可提高病因诊断准确性。确性。辅助检查辅助检查超声心动图检查可确定心包积液超声心动图

16、检查可确定心包积液超声检查见右心房及超声检查见右心房及/或右心室塌或右心室塌陷利于心包填塞诊断陷利于心包填塞诊断心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、颈静脉压升高、奇脉、血压正常或下颈静脉压升高、奇脉、血压正常或下降，应诊断为心包填塞。降，应诊断为心包填塞。基础病因治疗基础病因治疗 心包引流心包引流 扩容治疗，慎用利尿剂扩容治疗，慎用利尿剂 血性心包积液者避免用抗凝剂血性心包积液者避免用抗凝剂 心包切除术：化脓性心包积液，以及心包切除术：化脓性心包积液，以及反复或持续性心包积液，无论有无心包反复或持续性心包积液，无论有无心包填塞和缩窄性心包炎，应予行心包切除填塞和缩窄性心包炎，应予行心包切除 结核病仍然是我国缩窄性心包炎结核病仍然是我国缩窄性心包炎的一个主要病因，占的一个主要病因，占40%40%以上。以上。其他有化脓性感染、心包创伤、其他有化脓性感染、心包创伤、肿瘤、心脏手术等，不明原因者亦肿瘤、心脏手术等，不明原因者亦占相当比例。占相当比例。病因病因 降低体循环静脉压：控制钠盐、利尿降低体循环静脉压：控制钠盐、利尿 合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂合并房颤或心衰者