心力衰竭的药物治疗指南及进展心衰继续建议项目1.ppt

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1、2023-12-61心衰药物治疗指南及其进展Fighting CVD2023-12-62心衰指南 2001年ACC/AHA/2001年ESC心衰指南 2002年中国慢性收缩性心衰治疗建议 新西兰、澳大利亚等各国都发布心衰的指南，现在世界各国已经开始重视并进行标准正规的治疗，并取得良好的疗效。2023-12-63背景 世界各国加大对心衰的研究力度 全国各大城市和各大医院相继成立了“心衰门诊”“心衰门诊”在协和医院开展了2年多，对病人进行正规标准治疗，收到很好效果，病人从大心脏变小心脏，生活质量明显提高。2023-12-64心力衰竭(心衰)心衰是由器质性或功能性心脏病引起心室充血或喷血能力损害而导

2、致神经内分泌过度激活和进行性心室重构并由此形成恶性循环的复杂临床综合征。2023-12-65How many drugs are enough for heart failure?2001 ACEI Blocker 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂（安体舒通）2023-12-662005版药物进展 利尿剂 ACEI/ARB Blocker(只能选三种之一：比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔缓释片)醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）地高辛（IIa）如果病人不适合应用ACEI/ARB,或Blocker可试用硝酸酯类和血管扩张剂2023-12-67心力衰竭避免使用的药物 2001 有症状心衰(NYHA

3、II)应避免下列三类药物的使用：抗心律失常药（氨碘酮除外）钙拮抗剂（CCB，除氨氯地平外，PRAISE试）非甾体抗炎药（NSAIA，如消炎痛）尽量少用静脉用的正性肌力药2023-12-68心力衰竭避免使用的药物 2005 非甾体类抗炎药(NsAIDS)和昔布类 (coxibs)，I类抗心律失常药 钙拮抗剂(异搏定、地尔硫唑、短效二氢吡啶衍生物)三环类抗抑郁药 皮质类固醇 锂2023-12-69基因模型2000年？2023-12-6102023-12-611心室重构心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。表型的变

4、化。包括：包括：心肌细胞心肌细胞:肥大、凋亡肥大、凋亡 胚胎基因和蛋白的再表达胚胎基因和蛋白的再表达心肌纤维细胞：增殖心肌纤维细胞：增殖心肌细胞外基质心肌细胞外基质(ECM)(ECM)量和组成的变化量和组成的变化临床表现为：临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加横径增加球状球状)Colucci ws 19982023-12-612功能2023-12-6132023-12-614心衰小结 神经激素过度激活 左室进行性重构 恶性循环（炎症、免疫、氧化、内皮？）2023-12-615心衰治疗的策略 如何拮抗神经内分泌的过度激活？如何防止

5、心室的重构？如何切断恶性循环？是当今心衰药物治疗的策略和重点！循证医学：双有效个体化 标准规范治疗2023-12-616心功能的分级心功能的分级 心功能的分级（心功能的分级（NYHANYHA，19281928）I级 活动不受限 II级 一般活动轻度受限（100米，上3层楼）III级 活动明显受限，动则气促 IV级 平静时出现 目前的心衰临床试验均NYHA心功能分级为依据2023-12-617AHA/ACC 2001心衰指南的心力衰竭4阶段分法2023-12-618心功能的分期（AHA/ACC 2001 AHA/ACC 2001）A A阶段阶段 （心衰高危病人心衰高危病人）B B阶段阶段 无器质

6、性心脏病和无器质性心脏病和 器质性心脏病器质性心脏病 心衰症状的高危病人心衰症状的高危病人 无心衰症状无心衰症状 ExamplesExamples 高血压 MI史 冠心病 LV收缩功能失调 糖尿病 无症状性瓣膜病 用心脏毒性药物 家族性心肌病2023-12-619心功能的分期（AHA/ACC 2001 AHA/ACC 2001）C阶段阶段 心衰阶段心衰阶段 D阶段阶段 有器质性心脏病 难治性心衰，现/前有心衰的症状 需要特殊的干预治疗 如：已知的器质性病人 接受最充分治疗后 心脏病和气短、乏力 如病人反复住院或没有 运动耐量下降等症状 特殊辅助治疗不能安全出院 休息时仍有明显症状、2023-1

7、2-620心功能分期心功能分期（AHA/ACC 2001 GuidelineAHA/ACC 2001 Guideline）Stage C Stage DStage C Stage D 器质性心脏病心衰史 器质性心脏病 或现有心衰症状 难治性心衰需 特殊干预治疗 ExamplesExamples 已知的心脏病 在最大限度的 SOB、疲乏、医学治疗下，运动耐力下降 休息状态下出现明显的症状2023-12-621心衰4阶段分期的意义（术语的改变：心力衰竭 不叫充血性心力衰竭）是NYHA分级的补充，不是替代NYHA 强调心衰的危险因素及其控制 心衰防治防线前移 早期干预和预防的重要性 到出现心衰症状时

8、，为期已晚，但有效，同时药物治疗有一定疗效，很多病人可逆转。心衰防治的方向：早干预、早发现、早预防、早治疗。2023-12-622心衰分阶段治疗方案 A阶段 B阶段 危险因素的控制 A阶段的所有措施（如高血压、高血脂）ACEI（必要时）戒烟、酒 BetaBlocker 规则运动 （必要时）ACEI（必要时）2023-12-623心衰分阶段治疗方案 C 阶段 D阶段 Stage A的所有措施 Stage A、B、C的所有措施 常规应用：机械辅助泵装置 利尿剂 心脏移植 ACEI 持续应用静脉用正性肌力药 Betablocker 住院治疗 洋地黄 限盐 2023-12-624治疗 缓解症状缓解症状

9、的治疗可改善血液动力学但的治疗可改善血液动力学但 并不能改善患者的长期预后和降低死亡率并不能改善患者的长期预后和降低死亡率。治疗的目的治疗的目的 治疗措施治疗措施 提高运动耐量 病因治疗 改善生活质量 调节心衰的代偿机制 防止心肌损害 拮抗神经体液因子的激活 进一步加重 降低死亡率 延长病人的生命2023-12-625药物治疗药物治疗2001 传统治疗：利尿、扩血管、强心（老3样）现代治疗现代治疗：新：新5样样 利尿剂 ACEI（心衰治疗的基石）受体阻滞剂（心衰治疗的里程碑）洋地黄制剂 抗醛固酮2023-12-626心衰治疗的历史演变心衰治疗的历史演变 40年代 60年代 80年代液体潴留泵功

10、能障碍神经激素异常洋地黄利尿剂血管扩张剂正性肌力药的应用ACEI受体阻滞剂（抗醛固酮）2023-12-627心衰药物的分类 2个基石：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）正确合理使用利尿剂 1个里程碑：Beta受体阻滞剂 1个原则：双有效（药物剂量）和 个体化2023-12-628治疗心衰药物分类 改善症状的药物：利尿剂 洋地黄（地高辛）延长生命的药物：ACEI Beta受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮）2023-12-629治疗心衰药物分类 快作用的药物 利尿剂（数小时数天）慢作用的药物 ACEI（13个月）Beta受体阻滞剂（13个月）醛固酮受体拮抗剂（13个月）地高辛（13周

11、）2023-12-630利尿剂 有水钠潴留病人的心衰“水灾”，因此首先要排涝，而最为有效作用最快的是利尿剂。2023-12-631利尿剂在心衰的临床实验利尿剂在心衰的临床实验 短期短期 中期中期 远期远期 改善体液储留改善体液储留 改善心脏功能改善心脏功能 无无 症状、和运动症状、和运动 利尿剂对心衰利尿剂对心衰 耐力耐力 的发病率和的发病率和 死率影响未知死率影响未知。2023-12-632利尿剂注意事项利尿剂注意事项1 利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时-数天 而其他3类则需数周数月才能有明显的效果。2 利尿剂在治疗心衰中是唯一能适当控制心衰体液储留的药物。3 利尿剂不能单独用于

12、治疗心衰2023-12-633利尿剂注意事项利尿剂注意事项4 利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石(cornerstone)。利尿剂剂量不足，将引起体液储留，从而减少ACEI的作用和增加受体阻滞剂治疗的危险性；利尿剂剂量过大，可能导致应用ACEI和血管扩张剂增加低血压和ACEI及AT1受体拮抗剂增加肾功能不全的危险性。2023-12-634用利尿剂的注意事项5 密切监测尿量、体重、血K等电解质 称体重：体重增加1kg1升体液储留 早餐前、穿相同的衣服称，开始用利尿剂时体重应减少0.5-1kg,天天记尿量：每天尿量增加5001000ml,达目标剂量（解除心衰症状和体征）限盐：3g 限制摄入水量：

13、一般1000ml/d2023-12-635ACEI 作用机制作用机制 1 ACE的抑制作用 2 增加Kinins（激肽）的作用和增强激肽介导的前列腺素的作用 2023-12-636ACEI 对心衰的作用对心衰的作用 临床实验证实：ACEI利尿剂/洋地黄制剂治疗心衰能:缓解症状缓解症状 改善临床状态改善临床状态 降低心衰死亡的危险降低心衰死亡的危险 降低住院率降低住院率2023-12-637ACEI适应症和禁忌症适应症和禁忌症 ACEI适应症：适应症：除有禁忌症或不能耐受的所有心衰病人。ACEI禁忌症禁忌症：1 危及生命的副作用（血管性水肿或无尿性肾 功能衰竭）2 怀孕（Pregnant）3 S

14、BP3mg%5 双侧肾动脉狭窄 6 血钾5.5mmol/L 7 不能耐受的咳嗽的副作用2023-12-638ACEI 用法：用法：小剂量开始，逐渐加量，长期使用，剂量没有临床实验的证据，一般控制在中等剂量 2023-12-639ACEI ACEI治疗心衰的常用剂量 药物 起始剂量 最大剂量 卡托普利 6.25mg tid 50mg tid 依那普利 2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利 5-10mg qd 40mg qd 赖诺普利 2.5-5mg qd 20-40mg qd 雷米普利 1.25-2.5mg qd 10mg qd 培哚普利 2mg qd 4mg qd 苯那普利 2

15、.5mg qd 5-10mg bid 2023-12-640射血分数减低的心衰患者常用的RAAS 阻滞剂 2005 ACEI 起始每日剂量 最大剂量 卡托普利 6.25mg tid 50mg tid 依那普利 2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利 5-10mg qd 40mg qd 赖诺普利 2.5-5mg qd 20-40mg qd 培哚普利 2mg qd 8-16mg qd 喹那普利 5mg bid 20mg bid 雷米普利 1.25mg-2.5mg qd 10mg qd 群多普利 1mg qd 4mg qd 2023-12-641血管紧射血分数减低的心衰患者常用的RAA

16、S 阻滞剂 2005 ARB 起始每日剂量 最大剂量 坎地沙坦 4-8mg qd 32mg qd 氯沙坦 25-50mg qd 50-100mg qd 缬沙坦 25-40mg qd 160mg bid 2023-12-642受体阻滞剂受体阻滞剂 在心衰中的作用：在心衰中的作用：1 心衰长期受体阻滞剂的治疗有如下益处：（有无合并冠心病、糖尿病等）减轻症状减轻症状 改善病人的临床状况改善病人的临床状况 改善生活质量改善生活质量 降低病死率和住院率降低病死率和住院率 2 ACEI受体阻滞剂治疗心衰的益处能产生叠加作用 2023-12-643受体阻滞剂 适应症适应症：除有禁忌症和不能耐受治疗外，稳定的所有左室收缩功能失调的心衰病人 禁忌症禁忌症：哮喘 明显的心动过缓 严重的房室传导阻滞 雷洛氏病 2023-12-644受体阻滞剂注意事项1 从极小剂量用，2W左右逐步加量，至目标剂量，长期使用。2 治疗23月后才能收到较明显的效果。3 联合应用利尿剂ACEI洋地黄制剂4 治疗的危险性 体液储留和心衰恶化：应注意体重的变化和心衰症状，调整利尿剂的剂量 疲乏：心动过缓和心脏传导阻滞，低血压 哮喘、外