医疗质量与安全核心制度汇编.docx

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1、医疗质量与安全核心制度汇编市人民医院目录1、首诊负责制度i2、医师值班和交接班制度23、患者病情评估管理制度34、知情告知制度45、三级查房制度56、病例讨论制度8疑难病例讨论制度8术前讨论制度9死亡病例讨论制度107、会诊制度108、危急值报告制度149、急危重患者抢救制度1910、查对制度2111、手术分级管理制度2612、手术安全核查制度3113、手术风险评估制度3214、非计划再次手术管理制度3515、分级护理制度3716、医疗安全不良事件报告制度3817、病案质控管理制度4218、新技术和新项目准入制度4419、抗菌药物分级管理制度4520、临床用血审核制度46参考文献医疗质量安全核

2、心制度医疗质量安全核心制度，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中必须严格遵守的与医疗质量、患者安全密切相关的制度，主要包括：首诊负责制度、医师值班和交接班制度、患者病情评估管理制度、知情告知制度、三级查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危急值报告制度、急危重患者抢救制度、查对制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度、非计划再次手术制度、分级护理制度、医疗安全（不良）事件报告制度、病历管理制度、新技术和新项目准入制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。1医疗质量安全核心制度，是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵

3、守的工作准则。首诊负责制度一、第一次接诊的科室和医师为首诊科室和首诊医师，首诊科室及首诊医师对所接诊患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作进行负责到底。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请示上级医师或请有关科室会诊。三、对经询问病史，查体发现不属于首诊医师所在科室疾病诊治范畴的患者，应在做好病历记录再提出转科建议：首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施

4、负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门并及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予护送转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊的权力、任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。医师值班、交接班制度一、临床各科室必须实行24小时医师值班制度，以保证医疗工作不间断地进行。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，二、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师及低年

5、资主治医师，二线值班人员为高年资主治医师、副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。三、一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值或医务科。四、手术科室设置值班备班制度，一值、二值因实施急诊手术同时离开病房,应由备班医师留守病房。备班医师必须是获得我院处方权的医师。五、值班医师在接班后和交班前应巡视患者，交班时交班医师必须认真、详细交代重点

6、患者病情变化、重要的处理和新入院患者情况，且危重、术后患者必须床边交班，并认真书写交接班记录和当班期间的病程记录。六、值班医师全面负责所管病区各项临时性医疗和管理工作，如住院患者临时情况的处理；新入院患者的检查、常规处理、急救和入院记录及首次病程记录的书写；完成上一班交代的各项临时医嘱和有关医疗工作。七、对危重、术后等患者，值班医师必须密切观察病情并认真进行处理，及时将病情及处理情况向家属交代，做好病程记录和交接班记录的书写工作。八、每天上午上班时应集体交班，由值班医师报告患者流动情况、新入院、危重、手术前后、特殊检查的患者的病情变化等。如有特殊情况，值班医师应直接向主管医师交班，必要时进行床

7、边交班。九、值班期间如遇到非医疗的意外情况时，必须立即向上级医师、医院主管部门和医院行政总值班汇报，并及时进行相应处理。患者病情评估管理制度一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全口三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间230天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、

8、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时地对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估,并在病程记录中体现（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行

9、。（二）新入院患者按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间230天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出

10、院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。知情同意书管理规定为加强医疗管理，履行告知义务，维护医患双方合法权益，避免医疗纠纷，现根据中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例等法律法规，结合我院实际，特对知情同意书（下简称为同意书）管理做出如下规定：一、基本概念（一）知情：是指患者有对病情、诊疗方案、医疗措施、医疗风险、费用开支、临床实验等真实情况的了解及被告知的权利。（二）同意：是指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利。（三）手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医疗文

11、书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代方案、患者签名、医师签名等。（四）特殊检查、治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医疗文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。二、原则与要求（一）各级医师在实施麻醉、手术、输血、特殊检查、特殊治疗前，必须履行必要的告知义务，应用文书记录形式，如实将拟施麻醉、手术、输血、特殊检查、特殊治疗的相关情况告知患者或其近亲属，及时解答其提出的问题，征得患者或其法定代理人或其近亲属同意并在同意书上签

12、字。（二）手术过程中发现病情与术前预计情况有差异，需改变原手术计划，特别是涉及到摘除组织器官、截肢等情况时，必须告知患者或其法定代理人或其近亲属，阐明原因，征得同意并签字后，方可继续手术。（三）同意书应当由患者本人签署意见，如患者不具备完全民事行为能力时,同意书由其法定代理人签字；如患者因病无法签字时，同意书由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。（四）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或其近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或关系人签署同意书。（五）在特殊情况下，如急、危重患者，拟实施抢救性手术、特

13、殊检查、特殊治疗时，患者意识不清无法签署意见，其法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字，病情不允许等待时，经一名专科主治医师及一名副主任医师以上专科医师）审核同意并签名后报科主任、医务科或医院行政总值班（节假日、休息时间）备案，并将有关情况详细记录在病程记录中。（六）术前谈话必须由手术者或第一助手亲自主持，不得由他人替代。如手术者或第一助手为住院医师的，同意书必须经本院主治以上医师审核签名。三、注意事项（一）向患者介绍病情应根据其具体情况，选择适当的时机，避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响。（二）谈话时，注意语言艺术和效果、谈话方式，态度亲切和蔼。（三）尊重患者隐私权，为患者保守秘密，未经

14、患者本人同意的，不予泄露。（四）在不违反保护性医疗制度前提下，患方签署同意书的顺序为：患者、配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、其他近亲属、关系人等。四、书写说明（一）己拟定书面同意书的，在有关条款前的方格内打钩，未涉及的条款打叉，需补充的内容在空白处填写（注：补充内容需有患者或其法定代理人或其近亲属签名或按手印予以确认）。（二）无书面同意书的，谈话内容必须在病历、病程记录中详细记录并经患者或近亲属确认和签字。（三）谈话结束前，需将书面谈话内容或谈话记录交予谈话对象仔细阅读，在其认可后，指导其签署意见。（四）患者为文盲，不能自行书写意见的，由其法定代理人或其近亲属签字,并指导患者在签名处按手印。（

15、五）患者或其法定代理人或其近亲属对医师告知的相关情况表示知情和理解后，应指导其填写声明并签字。声明：我确认对手术（或检查、治疗）相关情况知情和理解，愿意承担手术（或检查、治疗）风险，同意手术（或检查、治疗）。（六）医师签名必须签全名，清晰可辩。三级查房制度为保证住院病人的诊断及治疗工作能够及时、正确地开展，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，不断提高各科室诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。一、查房规定（一）建立三级医师查房体系，实行主任医师（含科主任、副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（科主任、副主任医师）查房应有：本科全体住院医师和规范化培训医师、全科医师、进修医师、实习医师、护士长等相关人员参加，主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1-2次。主治医师查房应有：本组住院医师、进修医师、实习医师参加，主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，每天查房2次。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请示主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）共同诊察病人，提出指导性诊治意见。（四）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师或主治医师要