冠心病分类与治疗.ppt

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1、 心肺复苏心肺复苏(CPR(CPR)院外心脏骤停预后的真正改善，特别是经院外心脏骤停预后的真正改善，特别是经过电除颤者，更应强调过电除颤者，更应强调CPRCPR按压频率和幅度标按压频率和幅度标准的重要性，每次按压后胸廓要回弹恢复原状，准的重要性，每次按压后胸廓要回弹恢复原状，尽量减少按压中断，避免过度通气尽量减少按压中断，避免过度通气.对院前大多数心搏骤停成人患者，由目击对院前大多数心搏骤停成人患者，由目击急救者只做胸外按压急救者只做胸外按压(单纯单纯CPR)CPR)与传统与传统CPR(CPR(按按压并行人工呼吸压并行人工呼吸)的复苏效果相仿，但对儿童的复苏效果相仿，但对儿童而言，传统而言，传

2、统CPRCPR更为适合。更为适合。2010 CPR2010 CPR指南的亮点指南的亮点 1.“ABC”步骤更改为“CAB”2010年AHA的CPR和ECC指南最新变化是将成人和儿童患者(不包括新生儿)基本生命支持(BLS)中“ABC”(气道、呼吸、胸外按压)步骤改为“CAB”(胸外按压、气道、呼吸)。其重要意义是缩短一开始胸外按压的时间.其理由：大多数心搏骤停者为成人，这些患者早期CPR关键要素是胸外按压和电除颤；如按ABC顺序，现场施救者开放气道、口对口呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备都会导致胸外按压延误，改变了CPR顺序，能使胸外按压开始的更早，通气延迟时间更少；ABC顺序中开放气道和人工

3、呼吸对现场施救者开始做最难，相对开始就胸外按压可使更多心搏骤停者获得CPR，特别是对不能或不愿做人工呼吸者至少做了胸外按压。2.20102.2010年年CPRCPR和和ECCECC指南的主要变化指南的主要变化1 1）简化BLS流程：2010年指南强调发现心搏骤停者立即启动EMS系统，对无呼吸或不正常呼吸(叹息样呼吸)成人患者马上做胸外按压。2）单纯心脏按压 鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压，其实际上更容易行单纯胸外按压，EMS调度人员可通过电话对施救者进行指导。3）先行胸外按压 人工呼吸前即行胸外按压(CA.B顺序优于A.BC)。胸外按压可即刻开始CPR。即开始30次按压比先给2次通气时间

4、耽搁更少。4 4）确保高质量确保高质量CPR CPR 方法上更重视确保实施高质方法上更重视确保实施高质量的量的CPRCPR。适当的胸外按压是强调提供合适的。适当的胸外按压是强调提供合适的按压幅度和频率，注重每次按压后使胸廓回按压幅度和频率，注重每次按压后使胸廓回弹恢复原状，尽量避免按压中断，避免过度弹恢复原状，尽量避免按压中断，避免过度通气。推荐的成人按压幅度由通气。推荐的成人按压幅度由(4(45 cm)5 cm)改为改为至少至少5 cm5 cm，100100次次/min./min.5 5）加强团队协作加强团队协作 3 2010 3 2010年指南继续强调的要点年指南继续强调的要点1 1）早期

5、识别早期识别 成人突发心搏骤停是根据有无反成人突发心搏骤停是根据有无反应和呼吸来判断的。心搏骤停患者最初可能应和呼吸来判断的。心搏骤停患者最初可能是叹息样呼吸，甚至疑似癫痫。是叹息样呼吸，甚至疑似癫痫。2）减少按压中断 有效胸外按压是持续至自主循环恢复(ROSC)或复苏终止，尽可能减少按压中断。任何不必要的胸外按压中断(包括超过暂停按压行人工呼吸所需的时间)都会使CPR的成功率降低。3）脉搏检查并不重要 弱化施救者检查脉搏的重要性。假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸或异常呼吸(叹息样呼吸)，现场急救者不应去试着检查脉搏，而应立即启动EMS系统。4 高级心血管生命支持 高级心血管生命支持(A

6、CES)可影响“生存链”的多个环节，包括对心搏骤停的预防措施，心搏骤停的救治，以及自主循环恢复(ROSC)后患者预后的改善。1）气道管理 对成人新的工类推荐：使用二氧化碳波形图定量分析和监测气管插管位置和复苏效果。可用口咽气道作为心肺复苏过程中气管插管气道管理的替代。2）心律失常治疗 在安全性和潜在疗效新证据的基础上，腺苷被考虑用于稳定、单一宽QRS波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治疗。对有症状或不稳定的心动过缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射(IV)变时激动剂可替代体外起搏，同样具有治疗效果。3）复苏流程图 新的ACLS心脏骤停复苏流程图，替代传统的框架和路线模式。两种流程调整和简化模式把

7、重点放在对预后有最大影响的干预措施上。重点放在高质量、最少中断CPR，针对心室颤动(VF)无脉快速性室性心动过速(VT)除颤，建立血管通路、给药，气管插管。4）应用生理参数 如按压频率及幅度、胸廓回弹恢复、按压中断持续时间、通气频率及幅度，均可作为适时监测和优化CPR质量的指标，也建议使用易行的生理学参数，如呼气末二氧化碳分压(PETC02)，胸外按压放松时动脉压力或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)。指南推荐可根据PETC02结果监测CPR质量和对ROSC的判断.5 5 心脏骤停后的救治心脏骤停后的救治 要加强对ROSC患者全身反应综合征的认识，进行多学科优化干预才可能使神经功能良好和改善出院

8、生存率。其早期死亡多因血流动力学不稳定、多器官功能障碍和脑功能损害。对心搏骤停ROSC患者而言，可以实施综合合 理的治疗方案。心搏骤停后早期救治及主要目标：维护及优化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；转运至适合的医院或综合心搏骤停后救治的监护病房；鉴别并对急性冠状动脉综合征(ACS)患者采取干预性治疗；优化体温控制治疗，有益神经功能恢复。冠冠 心心 病病(冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病冠心病)是是危害人类健康的常见疾病危害人类健康的常见疾病)心绞痛心绞痛（angina pectorisangina pectoris）心肌急剧暂时缺血、缺氧，以心肌急剧暂时缺血、缺

9、氧，以胸痛为主要特征的临床综合征，胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。是冠心病最常见的表现。心绞痛的病理生理学心绞痛的病理生理学 临床症状临床症状为胸骨后及心前区为胸骨后及心前区阵发性压榨样的疼痛，常放阵发性压榨样的疼痛，常放射至左上肢。射至左上肢。心绞痛也可发生在心脏瓣膜病心绞痛也可发生在心脏瓣膜病(尤其主动尤其主动脉瓣病变脉瓣病变)、肥厚型心肌病、未控制的高血压、肥厚型心肌病、未控制的高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血等患者。甲状腺功能亢进症、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因诱发心绞痛。内皮功能障碍等原

10、因诱发心绞痛。某些非心脏性疾病如食管、胸壁或肺部疾某些非心脏性疾病如食管、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别诊断。意鉴别诊断。稳定型心绞痛稳定型心绞痛 最常见，多由劳累、情绪激动或最常见，多由劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活其他增加心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活动时动时或情绪激动时发作或情绪激动时发作。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。渐恢复为稳定型心绞

11、痛。夜间或休息时发作夜间或休息时发作.变异型心绞痛变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发。属于自为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可发病。发性心绞痛，休息时也可发病。参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下 心肌组织氧的供需失衡，心肌组织氧的供需失衡，即心肌需氧即心肌需氧冠脉供氧。冠脉供氧。心绞痛的病理生理学心绞痛的病理生理学 图图 心肌供氧与耗氧的关系心肌供氧与耗氧的关系心肌缺血（心率、张力均心肌缺血（心率、张力均）冠脉血流量和氧供应的决定因素冠脉血流量和氧供应的决定因素 冠冠状状动动脉脉和和心心肌肌供供血血病理生理病理生理（1 1）心肌

12、对氧需求量心肌对氧需求量、冠脉供血不足、冠脉供血不足血氧血氧供需失衡供需失衡心肌暂时性缺血、缺氧心肌暂时性缺血、缺氧稳定型心绞稳定型心绞痛发作痛发作（2 2）粥样硬化斑块变化、血小板聚集、血栓形）粥样硬化斑块变化、血小板聚集、血栓形成成不稳定型心绞痛发作不稳定型心绞痛发作（3 3）冠脉血管痉挛）冠脉血管痉挛变异型心绞痛变异型心绞痛治疗：治疗：冠脉供血：动脉粥样硬化性心脏病冠脉供血：动脉粥样硬化性心脏病 有限有限 心肌氧需求量：心肌氧需求量：有效措施有效措施 抗血小板聚集、血栓形成抗血小板聚集、血栓形成 慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛 慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、慢性稳定型心绞痛是指

13、心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。对胸痛患者的评估对胸痛患者的评估（现病史）（现病史），需详细了解患者，需详细了解患者胸痛的特征，包括以下几个方面：胸痛的特征，包括以下几个方面：部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前 胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌 部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放 射至其他部位。射至其他部位。性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧

14、灼感、胸闷或有窒息感、沉重感，少部分患者可能无上胸闷或有窒息感、沉重感，少部分患者可能无上述症状，仅主诉胸部不适，这可能与患者主观感述症状，仅主诉胸部不适，这可能与患者主观感觉个体差异较大有关，但一般不会出现针刺样疼觉个体差异较大有关，但一般不会出现针刺样疼痛。痛。持续时间持续时间：呈阵发性发作，可持续数分钟，一：呈阵发性发作，可持续数分钟，一般不会超过般不会超过l0l0分钟，也不会转瞬即逝或持续数小分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。时。诱发因素及缓解方式：慢性稳定型心绞痛的发诱发因素及缓解方式：慢性稳定型心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱爬

15、坡时诱发发，停下休息即可缓解，多发生在劳力进行时而，停下休息即可缓解，多发生在劳力进行时而不是之后，舌下含服硝酸甘油可在不是之后，舌下含服硝酸甘油可在2 25 5分钟内迅分钟内迅速缓解症状。速缓解症状。有参考价值的既往史对稳定型心绞痛患者的诊有参考价值的既往史对稳定型心绞痛患者的诊断也有很大的帮助，例如，对于有早发性冠心病断也有很大的帮助，例如，对于有早发性冠心病家族史，既往有心肌梗死、高血压、糖尿病史，家族史，既往有心肌梗死、高血压、糖尿病史，吸烟、肥胖、代谢综合征及典型的脂质代谢紊乱吸烟、肥胖、代谢综合征及典型的脂质代谢紊乱 者，临床医生应予高度重视。者，临床医生应予高度重视。冠状动脉造影

16、是诊断冠心病的金指标，但不能冠状动脉造影是诊断冠心病的金指标，但不能 将冠状动脉造影作为筛选冠心病的常规手段将冠状动脉造影作为筛选冠心病的常规手段。治疗治疗 慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是：慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，减轻症状和缺血发作，预防心肌梗死和猝死，减轻症状和缺血发作，改善生活质量。改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡，其次，应积极处理各种危险因素。死和死亡，其次，应积极处理各种危险因素。关于改善预后的药物治疗关于改善预后的药物治疗 1)1)小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(75(75150 mg150 mgd)d)可降低可降低慢性稳定型心绞痛患者心肌梗死、脑卒中和慢性稳定型心绞痛患者心肌梗死、脑卒中和心血管性死亡的危险，无禁忌证的患者均应心血管性死亡的危险，无禁忌证的患者均应服用服用(I(I类适应证，证据水平类适应证，证据水平A A级级)。对阿司匹林过敏或不能应用者，可采用氯对阿司匹林过敏或不能应用者，可采用氯吡格雷替代治疗吡格雷替代治疗(1I a(1I a类适应证，证据水平类适应证