全科医疗中的临床诊治思维与策略讲座.ppt

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1、 如海洋之容量的大脑，当如海洋之容量的大脑，当载满无尽的知识后，最需要的载满无尽的知识后，最需要的是有一把开启这道门的钥匙。是有一把开启这道门的钥匙。当这道门被打开后，如果你是当这道门被打开后，如果你是医生，将无穷无尽、应用自如医生，将无穷无尽、应用自如地展现在临床诊疗过程中。否地展现在临床诊疗过程中。否则，这些知识将变成承载于大则，这些知识将变成承载于大脑的累赘！脑的累赘！临床思维临床思维开启医学知识更好开启医学知识更好地服务人类健康的钥匙！地服务人类健康的钥匙！张延德张延德全科医疗中的全科医疗中的临床诊疗思维与策略临床诊疗思维与策略张延德张延德作者简介：作者简介：副主任医师副主任医师 中西

2、医双文凭中西医双文凭市重点中医专科市重点中医专科肛肠科主任肛肠科主任 万源市首批名中医万源市首批名中医 中华中医药学会会员中华中医药学会会员中华中药学会肛肠分会理事中华中药学会肛肠分会理事中国医师协会肛肠专业委员会会员中国医师协会肛肠专业委员会会员政协四川省万源市第五届委员会常务委员政协四川省万源市第五届委员会常务委员 临床思维，是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学知识，以（病）人为中心。临床大夫由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是在临床实践中通过不断积累得来的。思维思维-是指是指在表象在表象（感知过

3、的客观事物在（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）人脑中重现的形象）和概念和概念基础上进行基础上进行理性认识的过程。表达思维的工具是语理性认识的过程。表达思维的工具是语言；思维的形式是概念、判断和推理等；言；思维的形式是概念、判断和推理等；思维的方法是抽象、归纳、演绎、分析思维的方法是抽象、归纳、演绎、分析与综合等。与综合等。临床医学的主要任务是认识疾病和防治临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。疾病。一个正确诊断或治疗方案的确立，除了一个正确诊断或治疗方案的确立，除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确本技能和临床经验外，还

4、必须具备正确的临床思维方法和能力。的临床思维方法和能力。全科医学的临床诊治思维应体现的基本原则是：全科医学的临床诊治思维应体现的基本原则是：以病人为中心以病人为中心（patient centeredpatient centered）以问题为导向以问题为导向（problem orientedproblem oriented）以证据为基础以证据为基础（evidence basedevidence based）坚持经验思维和理论思维的统一、逻辑思维与形象思维的统坚持经验思维和理论思维的统一、逻辑思维与形象思维的统一、分科思维与整体思维的统一、问题思维与辩证思维的统一、分科思维与整体思维的统一、问题思

5、维与辩证思维的统一、单一思维与多元思维的统一、微观思维与宏观思维的统一、单一思维与多元思维的统一、微观思维与宏观思维的统一、具象思维与抽象思维的统一。主要的哲学思想：系统论、一、具象思维与抽象思维的统一。主要的哲学思想：系统论、方法论、唯物论、辩证法、整体观。方法论、唯物论、辩证法、整体观。一个医学专家必定是一个哲学家！一个医学专家必定是一个哲学家！一、全科医师一、全科医师临床思维能力的培养要求临床思维能力的培养要求 促进健康、促进健康、对抗疾病对抗疾病/死亡死亡 对抗早死对抗早死提高生命质量提高生命质量 （医学）（医学）（医学（医学+全人照顾）全人照顾）（二）充分认识新的医学目标（二）充分认

6、识新的医学目标：（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；预防疾病和损伤，促进和维持健康；（2 2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；（3 3）照顾并治愈病人，对不能治愈者的照护；）照顾并治愈病人，对不能治愈者的照护；（4 4）防止过早死亡，遵循临终关怀。）防止过早死亡，遵循临终关怀。发展社区卫生服务要求服务模式向发展社区卫生服务要求服务模式向“预防预防-医医疗疗-保健保健-康复康复”模式的转变。模式的转变。全科医生，除了应具有很强的临床疾病诊治能全科医生，除了应具有很强的临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干预能力、

7、社区卫生保健等能力。预能力、社区卫生保健等能力。（三）首诊（三）首诊-全科医师的能力要求全科医师的能力要求具有具有执业资格执业资格、达到、达到主治医师主治医师及以上资质及以上资质具有在社区具有在社区独立地独立地开展临床工作的能力。能开展临床工作的能力。能提供提供综合性服务综合性服务，能诊治，能诊治8080%以上各科以上各科常见症常见症状、常见疾病、常见问题状、常见疾病、常见问题具有识别或排除少见但可能威胁病人生命的具有识别或排除少见但可能威胁病人生命的疾病（问题）的能力疾病（问题）的能力具有及时具有及时正确处置和转诊正确处置和转诊的能力的能力是防治结合型的基层医生是防治结合型的基层医生与病人一

8、对一伙伴关系的与病人一对一伙伴关系的责任医师责任医师（四）（四）“以病人为中心以病人为中心”的服务模式的服务模式以病人为中心以病人为中心的服务模式指导下的的服务模式指导下的 “全人照全人照顾顾”模式模式-整体医学整体医学。重视患病重视患病部位与全身部位与全身的关系，的关系，既看病又看人既看病又看人。医患伙伴性的医患伙伴性的互动式、合作式共同参与互动式、合作式共同参与的诊的诊疗模式。疗模式。实施现代实施现代生物生物-心理心理-社会医学社会医学模式模式，问诊和，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家出潜在的心理、社会

9、、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用庭、社区诊断。用三维或多维三维或多维的思维方式去的思维方式去观察和解决问题。观察和解决问题。（五）全科医学的（五）全科医学的系统性整体性思维系统性整体性思维 环境环境 健康问题健康问题 社会社会 社区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 身心疾患身心疾患 躯体躯体 疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 被感觉到、被检查出来被感觉到、被检查出来 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应 发展发展 静止静止病理过程病理过程二、全科医疗二、全科医疗临床诊治思维方法临床诊治思维方法

10、（一）以问题为导向的诊疗思维模式（一）以问题为导向的诊疗思维模式以病人为中心，问题为导向以病人为中心，问题为导向的诊疗思维非常的诊疗思维非常重要。在基层医疗和卫生保健服务中，重要。在基层医疗和卫生保健服务中，大部大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，分健康问题尚处于早期未分化阶段，大多数大多数病人都是以病人都是以症状（问题）症状（问题）而不是以疾病就诊，而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病（或一过性的）引起，往往无需也不可能做（或一过性的）引起，往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于

11、心理社会因素引起的。由于心理社会因素引起的。“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体健康问题多于躯体疾病；研究整体重于研究细胞重于研究细胞”。这就是基层（社区、家庭）。这就是基层（社区、家庭）医学的基本思路。医学的基本思路。必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点的诊断与鉴别诊断思路。的诊断与鉴别诊断思路。必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病的诱因、流行

12、病学、自然过程和不同的临床表的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。现方面的知识。常见症状（常见症状（1 1）偏重于内科：偏重于内科：发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑

13、郁、焦虑、心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、失眠、痴呆失眠、痴呆 偏重于外科：偏重于外科：各种创伤（损伤）、关节痛、颈肩痛、各种创伤（损伤）、关节痛、颈肩痛、腰背痛、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、腰背痛、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、异物、手痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、异物、脱发、烫烧伤、冻疮、淋巴结肿大、性功能障碍、脱发、烫烧伤、冻疮、淋巴结肿大、性功能障碍、皮疹、皮肤瘙痒皮疹、皮肤瘙痒 偏重于五官：偏重于五官：视力障碍、红眼、耳痛、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙

14、龈出血、口臭、口疮龈出血、口臭、口疮 偏重于妇幼：偏重于妇幼：生长迟缓、惊厥、闭经、生长迟缓、惊厥、闭经、痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征出血、更年期综合征常见症状常见症状（2）社区（基层）常见健康问题的临床特点社区（基层）常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段化阶段 （二）常伴随大量的心理、社会、家庭（二）常伴随大量的心理、社会、家庭问题问题（三）急性问题、自限性（一过性）疾（三）急性问题、自限性（一过性）疾患出现的比例较高患出现的比例较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高且（四）慢

15、性疾患多，出现的频率较高且持续时间长，对健康影响大，主要慢性持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐（六）健康问题具有很大的变异性和隐匿性匿性（七）健康问题的原成因和影响通常都（七）健康问题的原成因和影响通常都是多方面的和错综复杂的是多方面的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的（八）社区常见健康问题发生后就医的只是是部分人只是是部分人 （九）处理社区常见健康问题的基本策（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于医院（专科医生略不同于

16、医院（专科医生）（二）全科医疗中的临床诊治思维程序（二）全科医疗中的临床诊治思维程序 全科医生作为基层医生最重要的作用，就是对全科医生作为基层医生最重要的作用，就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并同产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并同时排除严重的疾病。时排除严重的疾病。全面详细的病史：全面详细的病史：主诉为主线的现病史、个人主诉为主线的现病史、个人的既往史、家族史、社会行为史都至关重要，的既往史、家族史、社会行为史都至关重要，据之可对据之可对80%80%的问题做出初步判断。的问题做出初步判断。注意非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人注意非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。全面而有重点的体检：全面而有重点的体检：应该根据病史和初步判应该根据病史和初步判断全面而又有重点选择性地进行。细致的体检断全面而又有重点选择性地进行。细致的体检对捕捉早期和模糊的体征十分重要。对捕捉早期和模糊的体征十分重要。社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序 收集信息收集信息 推理推理 判断判断