卒中的血压管理.ppt

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1、卒中的血压管理卒中的血压管理Lancet Neurol 2009;8:35569卒中类型卒中类型Lancet Neurol 2009;8:34554年龄、性别调整卒中死亡率年龄、性别调整卒中死亡率结论Lancet Neurol 2009;8:35569Zhu Chen,The Third National Survey on the cause of death.Ministry of Health,Peoples Republic of China.Peking Union Medical University Press 200820042005年中国死亡率居前5位的疾病（1/100000

2、）中国死因顺位 恶性肿瘤缺血性卒中占卒中85%Dong Zhao et al.Stroke 2008;39:1668-1674.25-74 岁人群年龄标准化的卒中发病率（1/100 000）MONICA项目-中国我国是全球卒中的第一大国我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率Stroke.2006;37:63-68我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万万人人，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万万人人World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.http:/www.who.int/cardiovascular

3、_diseases/resources/atlas/en/每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国 印度 俄罗斯 年龄校正的发病率（/10万人年）北京 长沙 上海 0 020204040606080801001001201201401401601600 0505010010015015020020076.176.115015013513516516577775151我国卒中患者多合并高血压我国卒中患者多合并高血压中国脑卒中预防复发的多中心研究Prevention of Recurrences of Stroke Study in ChinaPRESS-China74.10%73.

4、40%68.60%63.20%71.20%56%58%60%62%64%66%68%70%72%74%76%北京市 上海市 广州市 其他城市 合计 脑血管的解剖特点决定了血压的重要性脑血管的解剖特点决定了血压的重要性脑动脉管壁较薄，中膜与外膜均较相脑动脉管壁较薄，中膜与外膜均较相同管径的颅外动脉壁薄，故其内膜损同管径的颅外动脉壁薄，故其内膜损伤时极易引起脑血管病变。伤时极易引起脑血管病变。若脑血流完全阻断持续若脑血流完全阻断持续5-105-10分钟，神分钟，神经细胞即发生不可逆损害。经细胞即发生不可逆损害。N=2435，33个个中心，中心，4 4年随访年随访正常人群舒张压正常人群舒张压 (mm

5、Hg)(mmHg)正常人群收缩压正常人群收缩压 (mmHg)(mmHg)Rodgers,A.et al.BMJ 1996;313:147 患者卒中风险随血压升高而增加患者卒中风险随血压升高而增加卒中相对风险卒中相对风险2.01.00.50.257580859095120130140150160170Lewington S,et al.Lancet 2002;360:190313.120140160180收缩压脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)危险年龄（岁）256128643216842108089707960695059收缩压水平(mmHg)808970796069505925612864

6、321684210脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)708090100110舒张压危险年龄（岁）舒张压水平(mmHg)微小的血压升高，带来更多卒中事件微小的血压升高，带来更多卒中事件Kosbs JB.et al.J Clin Hypertens.2008.10:367-76.致死及非致死性卒中患者百分数 收缩压上升收缩压上升 LDL-C上升上升 分组分组1：73mg/dL 分组分组2：74-94mg/dL 分组分组3：95mg/dL LDL-CP=0.0395 每每1mg/dL上升上升 收缩压收缩压 每每1mmHg上升上升 卒中事件显著增加卒中事件显著增加 P0.0001 140mmHg

7、140mmHg 3.63.43.51.62.72.7P=0.0009 P=0.0009 收缩压收缩压 Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.血压轻微的血压轻微的下降下降，则会带来较大心脑血管获益，则会带来较大心脑血管获益 降低缺血性心脏病降低缺血性心脏病死亡率，死亡率，7 降低卒中死亡率，降低卒中死亡率，10%2 mmHg10%SBP2 mmHg荟萃分析：荟萃分析：6161个前瞻性观察研究，个前瞻性观察研究，1 000 0001 000 000名成人，名成人，12 700 00012 700 000患者患者-年年卒中患者的降压获益卒中患者的降压

8、获益SBP每降低每降低1012mmHg或或DBP每降低每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34 风险降低（）致死/非致死性 卒中-52-38-21-16心衰 CVD 死亡 致死/非致死性 心血管事件-60-50-40-30-20-100数据来自19651985年期间，17个大型随机对照临床试验，47 000多例高血压患者，经过35年治疗 Law et al.Health Technol Assess 2003;7:1106.-60-50-40-30-20-1

9、00无脑卒中病史 既往卒中病史 无脑卒中病史 既往卒中病史 高血压 正常血压 卒中患者的降压获益卒中患者的降压获益正常血压的病人，也应积极控制血压正常血压的病人，也应积极控制血压 风险降低（）20032003年年EUSIEUSI卒中管理指南卒中管理指南*RRR=Relative risk reduction*ARR=Absolute risk reduction*NNT=Number-Need to TreatCerebrovasc Dis 2003;16:311337卒中患者血压管理的指南推荐卒中患者血压管理的指南推荐 2007ESC/ESH 高血压指南高血压指南 2006ASA缺血性脑卒中

10、一级预防指南缺血性脑卒中一级预防指南 2006ASA缺血性脑卒中与缺血性脑卒中与TIA防治指南防治指南 2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2008ESO 缺血性脑卒中与缺血性脑卒中与TIA防治指南防治指南 2010中国缺血性脑卒中与中国缺血性脑卒中与TIA防治指南防治指南 20052005年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压病人的首要治疗目标是最大程度降低长期心血管发病和死亡的总危险根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病与肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下降压达标是减少心脑血管事件的关键！降压达标是减少心脑血管事件

11、的关键！20062006年年 ASAASA缺血性卒中与缺血性卒中与TIATIA防治指南防治指南 所有卒中或所有卒中或TIATIA患者急性期过后均应患者急性期过后均应接受降压治疗以预防血管事件或卒接受降压治疗以预防血管事件或卒中复发（中复发（I AI A）不论有无高血压病史，以上推荐适不论有无高血压病史，以上推荐适用于全部缺血性卒中或用于全部缺血性卒中或TIATIA患者患者 （IIa BIIa B）并未推荐明确的降压目标值，需采并未推荐明确的降压目标值，需采取取个体化个体化治疗方案治疗方案根据根据JNC 7JNC 7指南，正常血压定义为指南，正常血压定义为120/80 mmHg 120/80 m

12、mHg（IIa BIIa B）20062006年年 ASAASA缺血性卒中一级预防指南缺血性卒中一级预防指南Goldstein et al,Primary Prevention of Ischemic Stroke.Stroke.2006;37.DOI:10.1161/01.STR.0000223048.70103.F1高血压前期高血压前期 SBP 120139 或或 DBP 8090 不干预不干预 抗高血压治疗抗高血压治疗20072007年年 ESC/ESHESC/ESH高血压指南高血压指南Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.

13、European Heart Journal(2007)28,14621536.在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应:临床试验证实因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压脑血管疾病患者的降压治疗脑血管疾病患者的降压治疗获益在很大程度上取决于血压下降本身获益在很大程度上取决于血压下降本身140mmHg TIATIA稳定的正常血压稳定的正常血压 (n=241)(n=241)每次随访BP均140 mmHgTIATIA中度高血压中度高血压(n=601)(n=601)

14、至少一次BP140 mmHg，至少一次BP140 mmHg，但BP均180 mmHg临床数据表明：TIA患者近90%出现血压波动，血压稳定者仅占12.2%收缩压变异与脑卒中收缩压变异与脑卒中/TIA/TIA 收缩压变异性是卒中收缩压变异性是卒中/TIA/TIA的强预测因子的强预测因子UK-TIAUK-TIA试验为一项随机、双试验为一项随机、双盲试验，入选了盲试验，入选了24352435例近期例近期TIATIA或缺血性卒中的患者或缺血性卒中的患者n=2006HR=6.22（4.16-9.29）P00001Lancet 2010;375:895905UK-TIA试验试验研究提示：研究提示：随着血压

15、变异性随着血压变异性(SBP SD)的增加，患者的卒的增加，患者的卒中风险显著增加中风险显著增加 风险比(95%CI)SBP SD 十分位数 荟萃分析结论：收缩压变异性增大，卒中风险随之增加荟萃分析结论：收缩压变异性增大，卒中风险随之增加Lancet 2010;375:895905因此，血压变异性是卒中的重要预测指标因此，血压变异性是卒中的重要预测指标荟萃分析：各研究中患者血压变异荟萃分析：各研究中患者血压变异 (SD SBP)(SD SBP)性与卒中风险性与卒中风险(HR)(HR)的评估的评估依据指南，卒中患者降压治疗应做到：依据指南，卒中患者降压治疗应做到：2007AHA/ASA缺血性卒中

16、早期管理指南I 类建议5.高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24 小时，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同人们普遍认同,应当建议以审慎的态度来处理高血应当建议以审慎的态度来处理高血压。（压。（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。）。患者有其他内科指征需要积极控制血压时，应予控制。6.血压高的患者，如果别的方面适合rtPA 治疗，在在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压 185 mmHg 185 mmHg 且且舒张压舒张压110 mmHg110 mmHg（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA 之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA 之后至少最初24 小时内维持其低于180/105 mmHg。因为自卒中发生直至使用rtPA 治疗的最高时间间隔是很短的，许多患者血压持续性高于上述建议的水平而不能用静脉rtPA 治疗。I 类建议I 类建议II 类建议脑梗死脑梗死脑出血脑出血Acta Neurol Scand 2002:106:14