SOP 血管通路建立的标准操作规程.ppt.ppt

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1、 血管通路建立的标准操作规程血管通路建立的标准操作规程欢迎各位专家到我院指导前言前言血液净化通路的分类血液净化通路的分类临时性血管通路临时性血管通路血管通路质量评估血管通路质量评估长期性血管通路长期性血管通路疑难患者的血管通路疑难患者的血管通路前言前言1-重要性重要性 重要吗？重要吗？病人病人护士护士透析质量透析质量经费开支经费开支能否治疗能否治疗前言前言2-谁来完成任务？谁来完成任务？外外科科普通外科普通外科泌尿外科泌尿外科骨外科、显微外科骨外科、显微外科血管外科血管外科器官移植外科器官移植外科前言前言3-谁来完成任务？谁来完成任务？内科内科肾内科肾内科血液净化室血液净化室前言前言血液净化通

2、路的分类血液净化通路的分类临时性血管通路临时性血管通路疑难患者的血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路长期性血管通路血管通路质量评估血管通路质量评估血液净化通路的标准血液净化通路的标准透析血流量透析血流量150500ml/min，自然流量，自然流量 500800ml/min安全安全迅速：尤其指临时性血液通路迅速：尤其指临时性血液通路尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷1.2.3.4.血液净化通路的标准血液净化通路的标准长期通畅率高，尤指永久性血液通路长期通畅率高，尤指永久性血液通路尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动皮下动静脉内瘘要求有

3、足够的穿刺部位皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位5.6.7.血液净化通路的分类血液净化通路的分类1临时性血管通路（急诊血管通路）临时性血管通路（急诊血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路腹膜透析通路1.2.3.中心静脉置管部位中心静脉置管部位桡动静脉内瘘示意图腹膜透析示意图血液净化通路的分类血液净化通路的分类2临临时时性性血血管管通通路路动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺中心静脉留置导管中心静脉留置导管动静脉外瘘动静脉外瘘股静脉股静脉足背动脉足背动脉挠动脉挠动脉股静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉血液净化通路的分类血液净化通路的分类3长长久久性

4、性血血管管通通路路自身动静脉内瘘自身动静脉内瘘血管移植血管移植长久性中心静脉长久性中心静脉留置导管留置导管生生物物性性非非生生物物性性自体大隐自体大隐V脐脐V尸体动脉尸体动脉E-PTF前言前言血液净化通路的分类血液净化通路的分类临时性血管通路临时性血管通路疑难患者的血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路长期性血管通路血管通路质量评估血管通路质量评估动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺缺点缺点1.血肿血肿 2.血流量不足血流量不足 3.血管破坏血管破坏 4.疼痛疼痛优点优点1.迅速迅速2.简单简单 1.急性中毒急性中毒 2.急性心衰急性心衰 3.急性高血钾急性高血钾适应症适应症C 长期通路长期通路D

5、病人舒适病人舒适C 易于插入易于插入C 良好的血流条件良好的血流条件D 扭结扭结D 感染感染股静脉（紧急通路）股静脉（紧急通路）锁骨下静脉锁骨下静脉 颈静脉颈静脉C 易于插入易于插入D 狭窄狭窄D扭结扭结中心静脉置管中心静脉置管 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 保留时间保留时间 2周周?(数周数周)6周周 活动受限活动受限 受限受限 不受限不受限 不受限不受限 透析地点透析地点 住院住院 可门诊可门诊 可门诊可门诊 技术难度技术难度 易易 难难 中等中等 并发症并发症 轻、少轻、少 严重、血气胸、严重、血气胸、较轻、血气胸较轻、血气胸 静脉狭窄静脉狭窄 感染率感染率 高高

6、 低低 低低 血流量血流量 低低 较高较高 高高股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较临时血管通路置管适应症临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者内瘘成熟前需要透析的患者1.2.3.4.内瘘栓塞或感染需临时通路过渡内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析其他原因需临时血液净化治疗其他原因需临时血液净化治疗5.6.

7、7.术前评估术前评估血管选择血管选择患者状况患者状况选择体位选择体位穿刺部位穿刺部位超声定位或超声定位或超声引导穿刺超声引导穿刺手术场所手术场所术者临时性血管通路并发症临时性血管通路并发症 误穿动脉，血肿形成（包括腹膜后）误穿动脉，血肿形成（包括腹膜后）导管血栓形成，肺梗塞导管血栓形成，肺梗塞留置导管相关性感染留置导管相关性感染气胸、血胸、空气栓塞气胸、血胸、空气栓塞1.2.3.4.气管胸膜损伤气管胸膜损伤5.临时性血管通路并发症临时性血管通路并发症神经或胸导管损伤神经或胸导管损伤静脉狭窄或血栓形成静脉狭窄或血栓形成喉部血肿和喉返神经损伤喉部血肿和喉返神经损伤心律失常心律失常6.7.8.9.导

8、丝断裂或导丝留在血管内导丝断裂或导丝留在血管内10.穿刺针导丝双腔管扩皮器器材及药物器材及药物操作方法操作方法Seldinger技术技术1.皮肤消毒皮肤消毒2.局部麻醉局部麻醉 3.肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧 4.静脉穿刺静脉穿刺5.插入导引导丝插入导引导丝6.拔出套管针拔出套管针7.扩张组织（扩张器）扩张组织（扩张器）8.插入导管插入导管9.抽出导引导丝抽出导引导丝10.动脉血流检查动脉血流检查11.导管冲洗和加入肝素锁导管冲洗和加入肝素锁12.把导管缝合到皮肤上把导管缝合到皮肤上 优点优点血栓形成和血管狭窄发生的机会少血栓形成和血管狭窄发生的机会少颈内静脉压力较低

9、，容易压迫止血颈内静脉压力较低，容易压迫止血颈部易于清洁，不易感染，可较长时颈部易于清洁，不易感染，可较长时间保持间保持并发症较少且相对容易处理并发症较少且相对容易处理 优点优点穿刺时对体位要求较高穿刺时对体位要求较高不够美观、影响头部活动不够美观、影响头部活动并发症少且容易处理并发症少且容易处理经皮颈内静脉置管经皮颈内静脉置管 解剖特征解剖特征与穿刺部位与穿刺部位位于位于SCM内侧，颈内动脉后方内侧，颈内动脉后方位于位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧前缘下面，颈总动脉后外侧位于位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内颈总动脉前外方颈总动脉前外方上段上段中段中段下

10、段下段颈内静脉颈内静脉颈外静脉颈外静脉锁骨下静脉锁骨下静脉静脉角静脉角 a.去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位1015 操作时体位操作时体位前路法中路法后路法穿刺路径穿刺路径颈静脉导管的长度高位插入高位插入低位插入低位插入导管末端导管末端颈静脉颈静脉导管末端的位置 颈静脉颈静脉 /锁骨下静脉锁骨下静脉导管易折，且不易固定导管易折，且不易固定易误穿入股动脉易误穿入股动脉邻近外阴、肛门，易污染，感染率较邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短高，保留时间短并发症较少且相对容易处理并发症较少且相对容易处理 优点优点操作简单、安全操作简

11、单、安全适用于需紧急抢救，神志不清、适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的病人不能主动配合及不能搬动的病人肢体活动相对受限肢体活动相对受限 缺点缺点经皮股静脉置管经皮股静脉置管操作时患者体位操作时患者体位体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外 展展穿刺点：腹股沟韧带下穿刺点：腹股沟韧带下23cm，股动脉，股动脉 内侧内侧0.51cm处处经皮锁骨下静脉置管经皮锁骨下静脉置管并发症严重并发症严重穿刺技术难度较高穿刺技术难度较高并发症较少且相对容易处理并发症较少且相对容易处理 优点优点不易感染，可较长时间保持不易感染，可较长时间保持活动不受限，易于固定，不

12、外露，活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好患者耐受性好 缺点缺点血流量较高血流量较高锁骨下静脉穿刺路径锁骨下静脉穿刺路径 锁骨下径路锁骨下径路 锁骨上径路锁骨上径路锁骨下静脉通路锁骨下静脉通路导管的插入点导管的插入点导管末端导管末端锁骨下径路穿刺锁骨下径路穿刺锁骨上径路穿刺锁骨上径路穿刺讨 论1.患者体位的选择？患者体位的选择？2.感染的预防？感染的预防？3.锁骨下静脉技术难度高，临床医生操作机锁骨下静脉技术难度高，临床医生操作机会少，并发症多，肾内科是否常规开展此会少，并发症多，肾内科是否常规开展此项目？项目？前言前言血液净化通路的分类血液净化通路的分类临时性血管通路临时性血管通路疑难

13、患者的血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路长期性血管通路血管通路质量评估血管通路质量评估中心静脉长期置管适应症肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析的患者的患者拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（6周）周）的患者的患者心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路过渡，可选择长期导管作为血管通路1.2.3.4.心功能较差不能耐

14、受动静脉内瘘分流的患者病情较重，或心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者5.中心静脉长期血透导管置入术中心静脉长期血透导管置入术中心静脉长期血透导管置入术中心静脉长期血透导管置入术中心静脉长期血透导管置入术中心静脉长期血透导管置入术中心静脉长期血透导管置入术中心静脉长期血透导管置入术中心静脉长期血透导管置入术中心静脉长期血透导管置入术禁忌症置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤患者不能配合，不能平卧患者不能配合，不能平卧患者有严重出血倾向患者

15、有严重出血倾向患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如1.2.3.4.预定血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史预定血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史5.拟行肾移植手术患者，禁在术侧股静脉留置长期导管拟行肾移植手术患者，禁在术侧股静脉留置长期导管 6.自体动静脉内瘘定义自体动静脉内瘘定义 自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路 动静脉内瘘的要求动静脉内瘘的要求3、足够长度，以便于行双针穿刺、足够长度，以便于行双针

16、穿刺2、血管口径足够大，以便穿刺、血管口径足够大，以便穿刺4、感染和血栓等并发症少、感染和血栓等并发症少1、血流量、血流量200ml/min5、有尽可能长的使用寿命、有尽可能长的使用寿命6、局麻下手术简单迅速、局麻下手术简单迅速内瘘通路的建立时机内瘘通路的建立时机 非糖尿病患者非糖尿病患者Ccr6mg/dl 糖尿病患者糖尿病患者Ccr4mg/dl 预计预计1年内需透析慢性肾脏病患者年内需透析慢性肾脏病患者 新建立的自体新建立的自体AV内瘘成熟时间最少内瘘成熟时间最少1个月，最好个月，最好34个月个月后再开始使用后再开始使用 1.2.3.4.不准备做自体不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当在内瘘应当在开始血液透析前开始血液透析前36周置入周置入 5.术前准备及评估术前准备及评估 11、既往的中心静脉插管史、既往的中心静脉插管史2、惯用手、惯用手3、有否使用起搏器、有否使用起搏器4、严重的充血性心力衰竭、严重的充血性心力衰竭5、周围动静脉穿刺插管史、周围动静脉穿刺插管史6、糖尿病、糖尿病7、抗凝治疗和凝血性疾病、抗凝治疗和凝血性疾病术前准备及评估术前准备