麻醉常用药法.ppt

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1、麻醉常用药用法麻醉常用药麻醉常用药肌肉松弛药肌肉松弛药全身麻醉药全身麻醉药 1.吸入麻醉药吸入麻醉药 2.静脉麻醉药静脉麻醉药麻醉性镇痛药及其拮抗剂麻醉性镇痛药及其拮抗剂镇静安定药镇静安定药局部麻醉药局部麻醉药麻醉常用药麻醉常用药抗胆碱药抗胆碱药拟胆碱药拟胆碱药心血管药心血管药中枢兴奋药中枢兴奋药激素类药物激素类药物止血和抗凝药止血和抗凝药利尿，脱水药利尿，脱水药 麻醉药物是所有临床用药中毒性最大的药物，表现在其致死量和临床用量之间的安全范围较窄。静脉 椎管内 生理和病理情况、合并用药重要性重要性 掌握麻醉药物使用的掌握麻醉药物使用的01肌松药合理使用专家共识201402 使用肌松药的目的使用

2、肌松药的目的l.消除声带活动顺利完成气管内插管。2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。肌松药的合理选择肌松药的合理选择l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。2.起效最快的肌松药是琥珀胆碱琥珀胆碱和罗库溴铵罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握

3、其适应症和禁忌证。的不良反应较多，应严格掌握其适应症和禁忌证。3.用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l2倍ED95，气管内插管剂量为23倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。肌松药合理使用专家共识201402全麻维持期全麻维持期l.根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。2.选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。3.应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应延长追加非去极化肌松药的时

4、间和减少其剂量。（1）间断静注肌松药：通常间隔30 min追加初量1/51/3的中时效中时效肌松药，应以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。（2）持续静注肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药输注速率。肌松药个体差异大，持续静注时应监测肌力变化。可持续静注短时效肌松药，应谨用持应谨用持续静注中时效肌松药，不宜持续静注长时效肌松药。续静注中时效肌松药，不宜持续静注长时效肌松药。肌松药合理使用专家共识201402 提倡麻醉全过程使用同一种肌松药使用同一种肌松药，不推荐复合使用不同的非去极化肌松药。特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择（一）剖宫产孕妇（一）剖宫产孕妇 肌松药较少透过胎

5、盘屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意肌松药较少透过胎盘屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有评估有无困难气道无困难气道，原则上是选用起效快和时效短的肌松药，并要，原则上是选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸警惕诱导期反流误吸。（二）肝、肾功能衰竭患者（二）肝、肾功能衰竭患者 肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物。对肝肾功能同时严重受损患者可选用经除主要依赖肝肾的药物。对肝肾

6、功能同时严重受损患者可选用经Hofmann消除的消除的顺阿曲库铵，但要顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对其注意内环境改变对其Hofmann消除的影响消除的影响，以及其代谢产物最，以及其代谢产物最终要经肾脏排除。终要经肾脏排除。（三）腹腔镜手术患者（三）腹腔镜手术患者腹腔镜手术时应达到深肌松腹腔镜手术时应达到深肌松，确保腹内压确保腹内压12mmHg12mmHg，以减少腹内脏器的缺血再灌注损，以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。时间。肌松药合理使用专家共识2014

7、02肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治（一）肌松药残留阻滞作用的危害1.呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。2.咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。3.咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症。4.颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。5.患者感觉乏力，增加苏醒躁动的发生率。（二）肌松药残留阻滞作用的原因1.未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。2.给予长时效肌松药或多次应用肌松药。3.同时给予与肌松药有协同作用的药物。4.个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。5.低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延

8、长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。6.肝、肾功能严重受损。7.神经肌肉疾病。肌松药合理使用专家共识201402肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治（三）肌松药残留阻滞作用的评估1.肌松监测仪 目前确切评估肌松最可靠的方法是根据有显示装置的肌力监测仪，如 TOFr0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用；2.临床体征（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；（2）头能持续抬离枕头 5s 以上；（3）呼吸平稳、呼吸频率1020次/min，最大吸气压-50 cmH2O；（4）PETCO2 和PaCO2 45 mmHg。上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。（四）肌松药残留阻滞作用的预防1.

9、根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。2.改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。3.术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。4.拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30min，确保患者安全。5.监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。肌松药合理使用专家共识201402肌松药残留阻滞作用的拮抗肌松药残留阻滞作用的拮抗 1.去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 去极化肌松药至今没有安全的拮抗药。对琥珀胆碱引起的迁延性呼

10、吸抑制最好的办去极化肌松药至今没有安全的拮抗药。对琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最好的办法是维持机械通气和循环稳定，同时应纠正电解质异常与酸碱失衡，尤其是纠正低钾法是维持机械通气和循环稳定，同时应纠正电解质异常与酸碱失衡，尤其是纠正低钾血症，给予钙剂和利尿剂（琥珀胆碱近血症，给予钙剂和利尿剂（琥珀胆碱近10%经尿排出）。经尿排出）。2.非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 拮抗时机：拮抗时机：TOF出现出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明拮抗药剂量：新斯的明最大剂量5mg，起效时间

11、2min，达峰时间715min，作用持续时间2h。建议同一注射器给予建议同一注射器给予新斯的明新斯的明和阿托品，和阿托品，阿托品阿托品的剂量一般为新斯的明的的剂量一般为新斯的明的半量，需根据患者的心率调整阿托品的剂量。半量，需根据患者的心率调整阿托品的剂量。流涎、恶心呕吐、腹痛、腹泻、心动过缓和低流涎、恶心呕吐、腹痛、腹泻、心动过缓和低血压等。过量可致胆碱危象：主要表现为出汗、血压等。过量可致胆碱危象：主要表现为出汗、瞳孔缩小、心动过缓或心律失常、低血压瞳孔缩小、心动过缓或心律失常、低血压 支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，机械性肠梗阻

12、；尿路梗阻；孕妇室传导阻滞，机械性肠梗阻；尿路梗阻；孕妇口干，瞳孔散大，眼压升高，调节麻痹，口干，瞳孔散大，眼压升高，调节麻痹，视力模糊，心率加快，皮肤潮红或体温视力模糊，心率加快，皮肤潮红或体温升高等，大剂量可引起中枢神经症状甚升高等，大剂量可引起中枢神经症状甚至昏迷、呼吸衰竭至昏迷、呼吸衰竭 心率失常、甲亢；青光眼；器质性幽门心率失常、甲亢；青光眼；器质性幽门梗阻；前列腺肥大及高热患者梗阻；前列腺肥大及高热患者02氯琥珀胆碱氯琥珀胆碱肌痛，蛋白尿肌痛，蛋白尿 眼压、胃内压和颅内压升高眼压、胃内压和颅内压升高 高血钾高血钾 心动过缓、偶发心脏停搏心动过缓、偶发心脏停搏 偶发恶性高热和脱敏感阻

13、滞偶发恶性高热和脱敏感阻滞 严重创伤后严重创伤后36周、上或下神经元病变、脊髓病变引起截瘫、腹内周、上或下神经元病变、脊髓病变引起截瘫、腹内严重感染严重感染1周以上等患者，使用本品易产生高血钾，应禁用周以上等患者，使用本品易产生高血钾，应禁用 本品与非去极化类肌肉松驰药等药作用彼此互相拮抗本品与非去极化类肌肉松驰药等药作用彼此互相拮抗 阿曲库铵阿曲库铵有一定组胺释放作用有一定组胺释放作用致皮肤潮红、轻度暂时性低血压或致皮肤潮红、轻度暂时性低血压或支气管痉挛，极少数有严重过敏或类过敏反应支气管痉挛，极少数有严重过敏或类过敏反应 经经Hofman降解和酯解，不蓄积，肝肾功能不全或假性胆碱酯酶异降解

14、和酯解，不蓄积，肝肾功能不全或假性胆碱酯酶异常患者可使用常患者可使用 应在应在28避光保存，在避光保存，在30的环境中一个月将降低的环境中一个月将降低8的药效的药效 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵与阿曲库铵相比的显著优点是与阿曲库铵相比的显著优点是无组胺释放无组胺释放 与阿曲库铵类似与阿曲库铵类似 维库溴铵维库溴铵无明显不良反应无明显不良反应 肝肾功能减退者本品作用时间延长应减量或不用肝肾功能减退者本品作用时间延长应减量或不用 本品剂量大小与作用起效呈负相关，与持续时间呈正相关本品剂量大小与作用起效呈负相关，与持续时间呈正相关 过量可致长时间呼吸停止过量可致长时间呼吸停止 罗库溴铵罗库溴铵无明显不良

15、反应无明显不良反应 肝功能不全时时效延长肝功能不全时时效延长 本品尤其适用于禁用琥珀胆碱的气管插管本品尤其适用于禁用琥珀胆碱的气管插管 肌松药合理使用专家共识2014药名药名 不良反应不良反应 注意事项注意事项 局部麻醉药03酯类局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因、可卡因、丁卡因。酯类局麻药所含的对氨基化合物可形成半抗原，可引起变态反应。酰胺类局麻药：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因。不形成半抗原，故引起变态反应者极其罕见。局部麻醉药03药名药名 用法与剂量用法与剂量 不良反应不良反应 注意事项注意事项 布比卡因 局部浸润：0.25，硬膜外阻滞：镇痛：0.1250.5 手术：0.5 臂丛神经阻

16、滞：0.25 1530ml或0.37520ml 骶管阻滞:0.251530ml或0.51520ml 安全剂量为150mg，极量225mg数患者可出现头痛、恶心、呕吐、尿潴留及心率减慢等，如果出现严重不良反应，可静脉注射麻黄碱或阿托品 过量或误入血管可产生严重的毒性反应如高血压、抽搐、呼吸抑制、惊厥甚至心跳停止，一旦发生心肌毒性，几乎无复苏希望 起效慢，持续时间长，毒性是利多卡因的34倍，心脏毒性尤应注意，其引起循环衰竭和惊厥比值较小，心脏毒性症状出现较早，往往循环衰竭与惊厥同时发生。一旦心脏停搏，复苏甚为困难 局部浸润麻醉儿童用0.1不能与碱性药物配物配伍，否则无效 利多卡因 成人：限量不超过46mg/kg 400mg 硬膜外阻滞：1.52 浸润或静脉区域阻滞：0.250.5 外周神经阻滞：1 分娩镇痛：1 术后镇痛：11.5 儿童：限量不超过44.5mg/kg 常用浓度0.250.5，不超过1 心动过缓或发生房室传导阻滞（AVB）中枢神经性毒性直接与血药浓度有关，症状包括轻度头痛、耳鸣甚至昏迷 极高血药浓度下可有心血管抑制反应 静注过量时，可无先驱的兴奋症状，即出现深度的中枢神经系统