α受体阻滞剂应用进展.ppt

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1、受体阻滞剂应用进展受体阻滞剂应用进展分类分类 非选择性非选择性受体阻滞剂，代表药酚妥拉受体阻滞剂，代表药酚妥拉明明 选择性选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 喹唑啉类喹唑啉类:哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等嗪等 尿嘧啶类尿嘧啶类:乌拉地尔乌拉地尔临床应用范围临床应用范围 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 增加心肌灌注增加心肌灌注 肺动脉高压肺动脉高压 高血压高血压 麻醉科麻醉科心力衰竭的流行病学意义心力衰竭的流行病学意义 心衰是一个严重的社会健康问题，而且发病率增长心衰是一个严重的社会健康问题，而且发病率增长很快。总的发病率很快。总的发病率0.5-2%,在西方发达国家老年人在西方发达

2、国家老年人中，高达中，高达10%。Framinghan研究报告，研究报告，2年死亡率，男性为年死亡率，男性为37%，女性为女性为38%。6年死亡率，男性年死亡率，男性80%，女性，女性67%。在在Finish研究中（充血性心衰波士顿定义标准），研究中（充血性心衰波士顿定义标准），比较比较5年死亡率，轻中度心衰为年死亡率，轻中度心衰为26%,无心衰的男性无心衰的男性则为则为8%。心衰病人的存活率比许多常见的癌症更。心衰病人的存活率比许多常见的癌症更低。低。充血性心力衰竭充血性心力衰竭英美心衰发病情况英美心衰发病情况 英国 美国 心力衰竭：1%-2%0.5%-2%估计的患病人数(在总人口中存在病例

3、数)600,000 2000,000 心力衰竭：估计的发病率(每年新诊断的病例数)170,000 400,000每年的医疗费用 约 3.4亿英磅 约 70亿美元充血性心力衰竭充血性心力衰竭Framinghan研究研究及及nowegian癌症登癌症登记记充血性心力衰竭充血性心力衰竭不同时期对心衰机制的理解不同时期对心衰机制的理解 心肌重构心肌重构 心脏扩大心脏扩大 心肌肥厚心肌肥厚 血液动力学机制血液动力学机制 前负荷增加前负荷增加 后负荷增加后负荷增加 神经内分泌机制神经内分泌机制 交感神经系统交感神经系统 肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统充血性心力衰竭充血性心力衰竭加重心脏前

4、负荷的机制加重心脏前负荷的机制 由于心输出量降低所引起的水，钠潴留，影由于心输出量降低所引起的水，钠潴留，影响肾素血管紧张素系统。响肾素血管紧张素系统。交感神经张力的增加以及内皮素交感神经张力的增加以及内皮素-I的增加。的增加。肾素肾素-血管紧张素系统的激活导致醛固酮的生血管紧张素系统的激活导致醛固酮的生成增加，肾脏对于水，钠的重吸收增加。成增加，肾脏对于水，钠的重吸收增加。血管收缩。血管收缩。充血性心力衰竭充血性心力衰竭加重心脏后负荷的机制加重心脏后负荷的机制 血液流动性下降血液流动性下降 主动脉缩窄主动脉缩窄 血管收缩血管收缩 肾素血管紧张素系统激活及肾素血管紧张素系统激活及肾上腺素能神肾

5、上腺素能神经系统兴奋。经系统兴奋。充血性心力衰竭充血性心力衰竭血管收缩物质血管收缩物质 儿茶酚胺类 去甲肾上腺素 增加收缩力 肾上腺素（）增加心率 多巴胺（）血管收缩 肾素-血管紧张 血浆肾素活性 血管收缩素醛固酮系统 血管紧张素 血管重塑？醛固酮 水钠潴留 抗利尿激素 抗利尿激素 血管收缩 (血管加压素)充血性心力衰竭充血性心力衰竭神经内分泌系统的兴奋神经内分泌系统的兴奋对心脏的毒性作用对心脏的毒性作用 增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量 心脏重构心脏重构 微循环灌注不足微循环灌注不足充血性心力衰竭充血性心力衰竭乌拉地尔治疗充血性心力衰竭乌拉地尔治疗充血性心力衰竭7年临床经验总结年临床经验总结充血

6、性心力衰竭充血性心力衰竭 顾复生顾复生（北京友谊医院心血管内科教授）（北京友谊医院心血管内科教授）目前可用于治疗心衰的静脉血管扩张剂主要目前可用于治疗心衰的静脉血管扩张剂主要有硝普钠、硝酸盐和乌拉地尔，它们的区别有硝普钠、硝酸盐和乌拉地尔，它们的区别主要表现在以下三个方面：主要表现在以下三个方面：1.对血管扩张范围和程度不同：硝普钠通过对血管扩张范围和程度不同：硝普钠通过NO作用于平滑肌，迅速扩张动脉和静脉，作用于平滑肌，迅速扩张动脉和静脉，它的作用最强，因此有时即使使用输液泵也它的作用最强，因此有时即使使用输液泵也可能发生严重低血压，另外硝普钠不能扩张可能发生严重低血压，另外硝普钠不能扩张冠

7、状动脉；硝酸盐可扩张静脉和冠状动脉，冠状动脉；硝酸盐可扩张静脉和冠状动脉，但对小动脉影响较小；乌拉地尔主要扩张动但对小动脉影响较小；乌拉地尔主要扩张动脉，冠状动脉内也有脉，冠状动脉内也有受体，近来国外不断受体，近来国外不断有研究证实乌拉地尔具有冠脉的扩张作用。有研究证实乌拉地尔具有冠脉的扩张作用。充血性心力衰竭充血性心力衰竭.2.对肺循环的影响不同：肺内有丰富的血管，并可产对肺循环的影响不同：肺内有丰富的血管，并可产生许多血管活性物质，因此治疗心衰时血管扩张剂生许多血管活性物质，因此治疗心衰时血管扩张剂对肺循环的影响不容忽视。国外有研究表明三种血对肺循环的影响不容忽视。国外有研究表明三种血管扩

8、张剂对肺血管的作用是不同的，硝普钠和硝酸管扩张剂对肺血管的作用是不同的，硝普钠和硝酸盐可增加肺内右向左的分流，导致动脉血氧分压下盐可增加肺内右向左的分流，导致动脉血氧分压下降，其中硝普钠的影响更加明显，而乌拉地尔则无降，其中硝普钠的影响更加明显，而乌拉地尔则无上述不良影响，因此乌拉地尔在这方面较硝普钠和上述不良影响，因此乌拉地尔在这方面较硝普钠和硝酸甘油对心衰患者更加有益。硝酸甘油对心衰患者更加有益。3.对心率的影响不同：在三种静脉扩血管药物中，硝对心率的影响不同：在三种静脉扩血管药物中，硝酸甘油和硝普钠均可加快心率，而乌拉地尔对心率酸甘油和硝普钠均可加快心率，而乌拉地尔对心率的影响最小。这是

9、因为它选择性地阻断的影响最小。这是因为它选择性地阻断1受体，不受体，不影响突触后膜影响突触后膜2受体对心率的反馈抑制。另外，乌受体对心率的反馈抑制。另外，乌拉地尔在中枢兴奋拉地尔在中枢兴奋5羟色胺羟色胺1A受体，抑制外周交受体，抑制外周交感神经反射引起的心率加快，减少心肌耗氧量。控感神经反射引起的心率加快，减少心肌耗氧量。控制心率对心衰治疗极其重要，因此乌拉地尔扩血管制心率对心衰治疗极其重要，因此乌拉地尔扩血管时不影响心率的特点应予重视。时不影响心率的特点应予重视。充血性心力衰竭充血性心力衰竭吴学思吴学思（北京安贞医院心血管内科教授）（北京安贞医院心血管内科教授）用血管扩张剂治疗心衰时，关键在

10、于准确用血管扩张剂治疗心衰时，关键在于准确掌握适应证和用药方法，用乌拉地尔注射掌握适应证和用药方法，用乌拉地尔注射剂治疗心衰也是如此，从安贞医院剂治疗心衰也是如此，从安贞医院7年的临年的临床使用经验看，我们的体会是：床使用经验看，我们的体会是：1.适应证选择非常重要：高血压、心肌病、适应证选择非常重要：高血压、心肌病、冠心病引起的心衰均可使用乌拉地尔，而冠心病引起的心衰均可使用乌拉地尔，而且疗效很好，瓣膜关闭不全的心衰也可以且疗效很好，瓣膜关闭不全的心衰也可以使用，但瓣膜狭窄的患者禁忌使用。使用，但瓣膜狭窄的患者禁忌使用。充血性心力衰竭充血性心力衰竭.2.用药宜从小剂量开始：我们对于伴高血压的

11、用药宜从小剂量开始：我们对于伴高血压的心衰患者，治疗剂量从心衰患者，治疗剂量从100g/min开始；而开始；而对血压不高的心衰患者，如扩张型心肌病的对血压不高的心衰患者，如扩张型心肌病的病人，开始时用病人，开始时用50g/min甚至更低的剂量，甚至更低的剂量，以后再逐渐加大剂量。在使用对血流动力学以后再逐渐加大剂量。在使用对血流动力学影响较大的药物时，要注意患者的血压变化。影响较大的药物时，要注意患者的血压变化。在我们在我们7年的临床应用中，乌拉地尔未导致严年的临床应用中，乌拉地尔未导致严重不良事件发生。重不良事件发生。3.和其它静脉血管扩张剂相比，乌拉地尔使用和其它静脉血管扩张剂相比，乌拉地

12、尔使用更加方便，无需避光，无耐药性，不易引起更加方便，无需避光，无耐药性，不易引起血压急剧下降。血压急剧下降。充血性心力衰竭充血性心力衰竭高润霖高润霖（北京阜外医院院长、心血管教授）（北京阜外医院院长、心血管教授）乌拉地尔在国内用于治疗急性左心衰竭已经积累了乌拉地尔在国内用于治疗急性左心衰竭已经积累了很多经验。阜外医院在治疗观察中认为，乌拉地尔很多经验。阜外医院在治疗观察中认为，乌拉地尔对急性左心衰的疗效确实，而且不像其它对急性左心衰的疗效确实，而且不像其它受体阻受体阻滞剂，如哌唑嗪那样会发生反射性心动过速。滞剂，如哌唑嗪那样会发生反射性心动过速。乌拉地尔和硝普钠相比，各有特点：硝普钠不仅可乌

13、拉地尔和硝普钠相比，各有特点：硝普钠不仅可扩张动脉，而且可扩张静脉，因此硝普钠的作用更扩张动脉，而且可扩张静脉，因此硝普钠的作用更加迅速；而乌拉地尔则可通过肝、肾双通路排泄，加迅速；而乌拉地尔则可通过肝、肾双通路排泄，当发生脏器功能不全时两个脏器可以互相代偿，因当发生脏器功能不全时两个脏器可以互相代偿，因此在治疗伴有肾功能不全，特别是严重肾功能衰竭此在治疗伴有肾功能不全，特别是严重肾功能衰竭的病人时较硝普钠更加安全。的病人时较硝普钠更加安全。乌拉地尔主要用于心排血量降低、肺毛压高乌拉地尔主要用于心排血量降低、肺毛压高（18mmHg）的患者，乌拉地尔治疗心衰时要从）的患者，乌拉地尔治疗心衰时要从

14、小剂量开始，逐渐加大治疗剂量，治疗中需要观察小剂量开始，逐渐加大治疗剂量，治疗中需要观察血压变化。血压变化。充血性心力衰竭充血性心力衰竭受体对冠脉的调节作用受体对冠脉的调节作用 正常情况下，正常情况下，肾上腺素能血管收缩作用调肾上腺素能血管收缩作用调节了代谢引起的冠脉扩张，以满足心肌供氧节了代谢引起的冠脉扩张，以满足心肌供氧需要。而在缺血条件下，需要。而在缺血条件下，受体兴奋可导致氧受体兴奋可导致氧自由基过剩、钙超负荷和释放多种内皮因子，自由基过剩、钙超负荷和释放多种内皮因子，进一步加重心肌缺血。进一步加重心肌缺血。Heusch识别了识别了肾上肾上腺素能受体作用的多样性，缺血时，特别是腺素能受

15、体作用的多样性，缺血时，特别是当血管扩张介质储备耗尽时，当血管扩张介质储备耗尽时，肾上腺素能受肾上腺素能受体可产生足够强的冠状动脉收缩作用，限制体可产生足够强的冠状动脉收缩作用，限制冠脉血流。冠脉血流。增加心肌灌注增加心肌灌注受体对冠脉的调节作用受体对冠脉的调节作用 发生短暂的心肌缺血时，会发生一些复杂的情况发生短暂的心肌缺血时，会发生一些复杂的情况,此时缺血虽未使心肌坏死，但可能引发持续地收缩此时缺血虽未使心肌坏死，但可能引发持续地收缩功能损伤、局部血流减少或心肌功能损伤、局部血流减少或心肌“晕厥晕厥”。冠脉收。冠脉收缩，特别在血管成形术扩大管腔后，常被认为是一缩，特别在血管成形术扩大管腔后

16、，常被认为是一个重要原因。这种血管收缩反应可被延长和持续超个重要原因。这种血管收缩反应可被延长和持续超出正常恢复范围，并部分与机械牵拉和刺激被扩张出正常恢复范围，并部分与机械牵拉和刺激被扩张冠脉上的机械感受器引起的冠脉上的机械感受器引起的肾上腺素机制有关。肾上腺素机制有关。冠脉内交感阻滞剂可以拮抗冠脉收缩和减少冠脉阻冠脉内交感阻滞剂可以拮抗冠脉收缩和减少冠脉阻力。力。增加心肌灌注增加心肌灌注PTCA中中受体阻滞剂的作用受体阻滞剂的作用 45例例PTCA术后术后30分钟时，治疗组和对照组均出现分钟时，治疗组和对照组均出现明显的血管收缩。明显的血管收缩。酚妥拉明、育亨宾、普奈洛尔、普奈洛尔酚妥拉酚妥拉明、育亨宾、普奈洛尔、普奈洛尔酚妥拉溴苄胺明和，对血管收缩有不同的影响。溴苄胺明和，对血管收缩有不同的影响。受体的血管收缩作用超过受体的血管收缩作用超过受体介导的血管扩张作受体介导的血管扩张作用。用。同时阻断同时阻断和和受体后，产生显著的受体后，产生显著的介导的血管扩介导的血管扩张。张。串话干扰（串话干扰（cross talk）现象）现象。增加心肌灌注增加心肌灌注急性心肌梗死时急性心肌梗死时受