急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗 中国专家共识.ppt

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1、目目 录录ACS,对医生是挑战对医生是挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年年死亡率死亡率（%）ASSENT-4直接直接PCIAPEX-MI直接直接 PCI 2006年年CCU之之前时代前时代CCU时代时代 再灌注时代再灌注时代 20年年2026年年1.2%未来未来20年年ACS,对患者是灾难对患者是灾难G ldberg RJ 治疗治疗 ACS,我们能做什么？我们能做什么？充分用好有效的治疗手段！充分用好有效的治疗手段！-fibrinolytic00.51.01.52.0不稳定心绞痛不稳定心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛总体总体危险比（可信区间）

2、阿司匹林 vs.对照组危险降低P0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于阿司匹林有利于对照组有利于对照组Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86 治疗治疗AMI 病人病人 5周，每周，每1000人人可减少死亡可减少死亡24人人 2年，每年，每1000人人可减少可减少MACEs 36次次Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12

3、 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林剂量阿司匹林剂量 研究数研究数 OR*(%)Odds Ratio0出血发生率出血发生率 200mg 3.7%200mg 2.8%100mg 1.9%65 23（P.0001）姚明要人帮，姚明要人帮，ASA也要人帮！也要人帮！试验试验 人群人群 n 时间时间 RRCURE NSTE-ACS 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9)PCI-CURE PCI 2658 9m 0.7(0.5-0.97)CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97)COMMIT Acute MI 4

4、5852 4w 0.91(0.86-0.97)10.5利于双重利于双重抗血小板抗血小板利于单一利于单一抗血小板抗血小板1.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;18091840.临床怀疑临床怀疑ACSACS体格检查体格检查ECG 监测监测,采集血样采集血样诊断不明确诊断不明确持续持续ST段抬高段抬高非持续性非持续性ST段抬高段抬高GP IIb/IIIa 溶溶栓、栓、PCI高危高危低危低危强化：强化：GP IIb/IIIa,早期介入：冠脉造影早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定第二次肌钙蛋白测定阳性阳性两次阴性两次阴性AS

5、APCI,CABG 或内科治疗取决于临床和造影情况或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在如果患者在5天内有可天内有可能进行能进行CABG的话省略的话省略氯吡格雷氯吡格雷LMWH,-受体阻滞剂受体阻滞剂,硝酸酯类硝酸酯类+ACC/AHA2007年年8月月无论是否行无论是否行PCIPCI，都应尽早在阿司匹林的都应尽早在阿司匹林的 基础上加用氯吡格雷基础上加用氯吡格雷300mg300mg，随后给以每，随后给以每天天75mg75mg，至少至少1 1个月，最好维持个月，最好维持1212个月个月ESC2007年年6月月ACCP 82008年年7月月 ACC/AHA 2007年年12月月 无论是否接受再

6、灌注治疗，都应加用氯吡无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷格雷7575mg/mg/日，至少日，至少1414天，最好天，最好1 1年；年；ESC2008年年8月月ESC 2007年年6月月 在在PCIPCI术前至少术前至少6 6小时小时(最好最好1 1天前天前)给予给予氯吡格雷氯吡格雷 300 300mgmg负荷量；如给药时间负荷量；如给药时间6 1 1月，最好维持月，最好维持1 1年；年；植入药物洗脱支架植入药物洗脱支架持续氯吡格雷治疗至持续氯吡格雷治疗至 少少1212个月个月ESC 2007年年6月月 AHA/ACC2007年年12月月AHA/ACC2007年年8/12月月除非有禁忌症除

7、非有禁忌症,患者应无限期使用患者应无限期使用ASA 75 ASA 75-162-162毫克；毫克；ACSACS后或后或PCIPCI支架植入后应联用支架植入后应联用氯吡格雷氯吡格雷7575毫克和毫克和ASA,ASA,并用至一年并用至一年.ESC2006年年7月月目目 录录最新的欧洲和美国心脏病学会指南有关氯吡格雷的建议最新的欧洲和美国心脏病学会指南有关氯吡格雷的建议最新的欧洲和美国心脏病学会指南有关氯吡格雷的建议最新的欧洲和美国心脏病学会指南有关氯吡格雷的建议中国的大多数中国的大多数 ACS 患者没有接受血运重建治疗患者没有接受血运重建治疗非非血运重建血运重建治疗治疗 ACS 患者的抗血小板治疗

8、严重不足患者的抗血小板治疗严重不足治疗不足所致的危害治疗不足所致的危害中国每年新发冠心病中国每年新发冠心病 750,000例，例，每年每年ACS发病率发病率 50/100,000心肌梗死患者心肌梗死患者2,960,000例例预计每年因预计每年因ACS死亡人数死亡人数 1,000,000仅约仅约1%的医院配备了的医院配备了ACS急救治疗设施急救治疗设施2005年，中国年，中国PCI数量仅为近数量仅为近10万例万例2007年，中国年，中国PCI 的总手术量仅为约的总手术量仅为约14 万例万例1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血

9、管病杂志2006年11月第34卷第11期Median TimeCath-27hrsPCI-24hrsCABG-73hrsBhatt DL et al.AHA 2002美国美国413个三级医疗单位，个三级医疗单位，80203例例NSTE-ACS病人的登记资料病人的登记资料25%的的ACS患者有介入禁忌症，最常见的是合并其他内科疾病患者有介入禁忌症，最常见的是合并其他内科疾病10%20%的患者无禁忌症，但由于手术相关并发症危险太高而不的患者无禁忌症，但由于手术相关并发症危险太高而不能手术；能手术；如高龄、女性、慢性肾衰、糖尿病、心力衰竭等如高龄、女性、慢性肾衰、糖尿病、心力衰竭等在没有采用在没有采

10、用PCI治疗的治疗的ACS患者中，只患者中，只有有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗的患者得到了氯吡格雷的治疗 只有只有38%的的STEMI患者得到了氯吡患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗格雷与阿司匹林的联合治疗GRACE登记研究分析了登记研究分析了12,665名名ACS患者的数据患者的数据 Budaj A.Am Heart J.2003;146:999-1006.2006年年 TREAD数据数据未接受未接受PCI的非的非ST段抬高段抬高ACS患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距 TREAD是在国内是在国内32家医院进行的一项针对非血运重建的家医院进行的一

11、项针对非血运重建的ACS登记研究，登记研究，调查未接受调查未接受PCI的非的非ST段抬高段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况TREAD研究：药物治疗研究：药物治疗NSTE-ACS患者患者入院入院24h内高达内高达89%患者未用氯吡格雷患者未用氯吡格雷300mg负荷量负荷量TREAD:未接受未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.总患者人数总患者人数2623入院时或住院期间入院时或住院期间 出院时出院时出院后出院后6 6个月随访时个月随访时3

12、级医院级医院 2级医院级医院 高润霖等高润霖等.中国中国ACS登记研究登记研究 CPACS98%96%ASA氯吡格雷氯吡格雷他汀类他汀类93%88%94%89%63%54%43%37%31%21%89%71%84%79%57%78%赵东教授主持的赵东教授主持的 BRIG 调查发现：中国现有调查发现：中国现有 ACS 存活者约存活者约 800 万人，其中万人，其中 60%以上在以上在 二级二级 医院医院 治疗。治疗。ACS 患者出院时给以氯吡格雷者三级医院为患者出院时给以氯吡格雷者三级医院为 42%,二级医院仅为二级医院仅为 13%。（GRACE评分）评分）即使造影发现明显病变的患者中，即使造影

13、发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗 造影发现三支病变的患者中，造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗Fox et al.Eur Heart J 2006可能的原因可能的原因:医院的资源医院的资源 ACS治疗决策治疗决策 患者临床特征患者临床特征 部分高危患者部分高危患者存在介入治疗禁存在介入治疗禁忌症忌症CAPCS研究：研究：中国的情况相似中国的情况相似n=968n=995n=1010 Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/

14、hrt.2007.11975020042005年，中国年，中国18个省个省51家医院家医院 2973例例 ACS 患者患者超过超过 2/3 的的ACS高危患者采用保守治疗高危患者采用保守治疗（GRACE评分）评分）他们为什么不做他们为什么不做 PCI？他们通常发病后到基层医院就诊，没条件他们通常发病后到基层医院就诊，没条件 他们通常发病后就诊较晚，错过时机他们通常发病后就诊较晚，错过时机 他们通常同时合并多种疾病，手术风险高他们通常同时合并多种疾病，手术风险高 他们通常有多支冠脉病变，手术难度大他们通常有多支冠脉病变，手术难度大 当然，也有些病人危险程度低，不需介入当然，也有些病人危险程度低，

15、不需介入 他们通常年龄较大，自主决定权低他们通常年龄较大，自主决定权低 他们通常经济状况较差，要仰仗儿女他们通常经济状况较差，要仰仗儿女GRACE研究：研究：ACS患者住院期间患者住院期间 MACEs发生发生未行未行 PCI 者风险更高者风险更高P=0.306P=0.001P=0.001 STEMI 患者患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI 患者患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者患者2000年年2002年，对德国年，对德国 5886 例例 STEMI 病人作病人作 1 年追踪随访年追踪随访将病人按接受阿司匹林将病人按接受阿司匹林

16、+氯吡格雷治疗，或只接受阿司匹林治疗分为氯吡格雷治疗，或只接受阿司匹林治疗分为2组，组，观察观察 1 年年 MACE(死亡死亡+非致死性非致死性CVD事件）发生率的差异事件）发生率的差异Euro Heart J.2006;27:2661-2668发发生生率率%7.6%4.5%4.3%天天051015051015202530心血管死亡心血管死亡/再发再发MI/再发缺血导致紧急血管重建术再发缺血导致紧急血管重建术事件事件(%)(SE3)相对危险度降低相对危险度降低(2P=0.002)自随机分配起天数自随机分配起天数(达达28 天天)安慰剂安慰剂+ASA:2311 事件事件(10.1%)氯吡格雷氯吡格雷+ASA:2125 事件事件(9.3%)Sabatine M et al.New Eng J Med 2005;352:11791189.北京地铁规划建设北京地铁规划建设13条线路条线路北京处于华北地区燕山沉降带的西部。在漫长的地质历北京处于华北地区燕山沉降带的西部。在漫长的地质历史中，既经过大幅度的下降，接受巨厚的沉积；又产生史中，既经过大幅度的下降，接受巨厚的沉积；又产生过剧烈的造山运动。