2022胰腺癌的早期诊断(全文).docx
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1、2022胰腺癌的早期诊断(全文)胰腺癌是一种预后极差的侵袭性疾病,5年生存率仅为9%o超过80%的患者在诊断时肿瘤已进展至局部侵袭甚至远处转移。但TLT2期胰腺癌患者经RO手术切除后,5年生存率可高达66.7%因此,早期诊断、早期治疗是改善胰腺癌患者总体预后的重要途径。目前胰腺癌早期诊断仍面临诸多挑战。胰腺癌起病隐匿,早期症状不典型,且进展迅速,患者常在出现显著临床表现后就诊,此时肿瘤的分期往往已较晚,积极治疗对预后的改善较为有限。真正有效、及时的干预需建立在临床前阶段的规律筛查之上。然而胰腺癌发病率较低,仅每年8-12例/100000,在普通健康人群中开展大规模筛查并不现实,且筛查产生的假阳
2、性结果及后续的有创治疗意味着个体生理、心理上的严重负担,因此面向高危人群的定期筛查是实现胰腺癌早期诊断的主要手段。一、早期胰腺癌与筛查根据美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)于2018年发布的第8版肿瘤分期指南,无血管侵犯的TNMIA.IB、A期胰腺癌患者的平均总生存期分别为73.5.41.9.24.2个月,可见胰腺癌的分期和预后密切相关。然而,我国胰腺癌的早期诊断工作仍面临严峻挑战,在2004-2009年上海肿瘤登记机构记录的11672例胰腺癌患者中,仅有4%在确诊时为TNMI期。缺少特异性症状是胰腺癌早期诊断较为困难的重要原因。Kan
3、no等回顾分析了2006-2015年间日本14个中心共200例早期胰腺癌患者的临床特征,其中仅25.0%的患者因不适(以腹痛、背痛较为多见)主动就诊,大部分患者为被动筛查(17.0%)或因其他疾病就诊时偶然发现(51.5%考虑到胰腺癌在群体中的低发病率,故笔者推荐仅在高危人群中开展胰腺癌筛查,并联合使用影像、血清学标志物等多种检查手段,以期尽早发现分期较早的病变,提高筛查特异度。二、胰腺癌高危人群1 .遗传易感者:根据国际胰腺癌筛查联盟(InternationalCanCerofthePancreasScreeningConsortium,CAPS)最新发布的指南,应对具有遗传易感因素的个体开
4、展早期筛查,具体包括黑斑息肉病(Peutz-Jegherssyndrome,PJS)患者(携带LKB1/STK11基因突变者)和携带CDKN2A基因突变者从40岁或比家族发病年龄提前10岁开始筛查携带BRCA2、BRCALPALB2、ATM、MLHLMSH2、MSH6之一基因突变且至少有1名1级亲属患胰腺癌者,或至少有1名1级亲属患胰腺癌且该亲属的1级亲属中也有胰腺癌患者从50岁或比家族发病年龄提前10岁开始筛查。2 .高危因素:胰腺癌患者中携带易感基因者仅占10%,其余90%属于较难早期诊断的散发病例,解析这部分患者的危险因素有助于完善胰腺癌早期筛查策略。多项流行病学研究提示,胰腺癌的危险因
5、素包括吸烟、化学试剂或重金属暴露、肥胖、运动不足、摄入过多红肉或加工肉制品、新发糖尿病、慢性胰腺炎、幽门螺杆菌或乙肝病毒感染等。但是,各因素所致胰腺癌患病风险的权重尚不明确,无法定量比较各危险因素对胰腺癌患病风险的影响,因此尚无法建立基于个体危险因素水平精确估算胰腺癌患病概率的模型。3,血糖代谢障碍:超过50%的胰腺癌患者在诊断时存在血糖代谢障碍,他们的空腹血糖在胰腺癌诊断前3036个月开始上升,并在诊断前612个月达到糖尿病标准。50岁后新发糖尿病群体中有近1%会在3年内罹患胰腺癌,为正常人群发病率的68倍。因此,新发糖尿病可作为胰腺癌筛查的重要危险因素之一。宾夕法尼亚大学的BoUrSi等综
6、合人口学、行为学及临床指标建立的预测模型能有效富集这部分高危人群,预测胰腺癌发病的特异度与灵敏度分别可达94%、44.7%o梅奥诊所的Chari团队建立了一项仅纳入年龄、血糖变化、体重变化的预测模型(END-PAC模型),其在新发糖尿病群体中预测胰腺癌发病的特异度与灵敏度均可达80%以上。随着内分泌和消化病学专家对胰源性糖尿病(3c型糖尿病)理解的加深,新发糖尿病有望成为胰腺癌患病风险分层的关键因素。4.胰腺囊性病变:胰腺囊性病变是胰腺癌的癌前病变之一,可见于约15%的胰腺癌患者。然而,因偶然发现的胰腺囊性病变仅有27/100000为恶性,并非所有胰腺囊性病变都需要纳入胰腺癌筛查。导管内乳头状
7、黏液瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)是最常见的癌变风险高的胰腺囊性肿瘤,分为主胰管型与分支胰管型,进展为恶性肿瘤的概率分别为40.0%与13.1%o主胰管型患者推荐直接手术切除病灶,分支胰管型患者则是胰腺癌筛查的重要人群。如何在分支胰管型等囊性病变中识别出早期恶性病变是胰腺癌早期诊断的热点之一。美国胃肠病协会(AmericanGastroenterologicalAssociation,AGA)指南推荐低危的囊性病变患者采用MRI规律筛查,而3cm、存在实,性成分或伴主胰管扩张的高危者应行EUS弓I导下的细针穿刺活检术EUSguidedf
8、ineneedleaspiration,EUS-FNA1EUS-FNA结合细胞学分析诊断恶性病变的特异度可接近100%。二代测序技术的发展进一步提升了EUS-FNA的灵敏度:KRAS、GNAS等基因突变以及黏蛋白等生物标志物在囊液中的高表达对分支胰管型胰腺囊性病变的良恶性鉴别有十分重要的意义。三、胰腺癌影像学筛查1 .MRI和EUS:多个指南均推荐将MRl与EUS作为遗传易感者和高恶变风险胰腺囊性病变的首选检查。一项多中心前瞻性研究比较了MRl与EUS对139例高危个体的早期诊断能力,发现MRI更适合囊性病变,而EUS对实性病变的灵敏度较高,两种方法检出的阳性结果仅有55%重合。因此在条件允许
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