丙级病历43条.docx

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1、住院病历单项否决为丙级病历的具体内容21一、病案首页根本请求：精确填写各项,不能空项缺点内容：1.医疗信息未填写（空白）2.传染病漏报二、入院记载根本请求：1、 24小时内由住院医师完成；2、 一般项目齐备；3、 主诉为症状+（部位）+时光,能导出第一诊断；4、 现病史必须与主诉相干.相符,并反响本次疾病肇端.演化.诊疗进程,能重点凸起.层次分明.概念明白.应用术语精确.有辨别诊断材料；5、 既往史.小我史.月经生育史.家庭史齐备,书写规范；6、 体魄检讨项目齐备,请求周全.体系的进行记载；7、 有专科或重点检讨.缺点内容：1、 缺入院记载或由练习大夫代写（含24小时内入院.出院记载.24小时

2、内的入院逝世亡记载）2、 24小时内未完成入院记载3、 缺初步诊断三、初次病程根本请求：首程在入院8小时内完成,包括病例特色.初步诊断.诊断根据及辨别诊断.诊疗筹划.缺点内容：1、 缺首程或个中缺诊断根据.辨别诊断.诊疗筹划2、 8小时内未完成四、病程记载根本请求：病危患者天天至少记载1次;病重患者至少2天1次;对病情稳固的患者至少3天1次;病情稳固的慢性患者至少5天1次.病程能实时反响病情变化.剖析断定.处理措施.后果不雅察.更改主要医嘱原因.帮助检讨成果平常的处理措施.记载向患者及家眷交卸的病情及诊治情形及他们的意愿.有出院前一天病程,内容包括病情变化及上级医师是否赞成出院的看法.缺点内容

3、：1 .缺主治及以上医师签名确认的诊疗筹划（或手术筹划）2 .缺挽救记载3 .未在6小时内补挽救记载4 .挽救记载中缺上级医师姓名.职称5 .缺逝世亡前挽救记载6 .缺交（接）班记载7 .交（接）班记载未在24小时之内完成8 .缺转出（入）记载9 .缺逝世亡评论辩论记载五、上级医师查房记载根本请求：上级医师初次查房记载应该于入院48小时完成（补充的病史和体征.诊断及根据.辨别诊断剖析及根据.诊疗筹划等）.上级医师查房记载请求：病危患者天天.病宿疾人至少3天内.病情稳固病人5天内必须有上级医师查房记载.对诊断不全.疑难危宿疾人必须有高职医师查房记载.缺点内容：1 .缺主治医师48小时内初次查房记

4、载2 .危宿疾人缺高职人员查房记载3 .疑难病人缺高职人员查房记载4 .住院2周以上缺高职人员查房记载六、手术病历根本请求：手术：术前要有手术者.麻醉师查看病人的记载;术前一天病程记载;术前小结；中等以上的手术要有术前评论辩论.手术记载应有术者于术后24小时内完成,特别情形下由第一助手书写时应有术者签名.术后：术后初次记载要实时完成;术后需持续记载三天病程记载,此三天内要有手术者或主治医师的查房记载.缺点内容：1 .择期手术无术前小结2 .中等以上手术无术前评论辩论3 .开展新手术（技巧）与大型手术缺高职签名确认4 .缺术前麻醉师查看病人记载5 .缺麻酹记载单6 .缺手术记载7 .特别情形下由

5、第一助手写手术记载术者未签名8 .手术记载未在术后24小时之内完成七、出院记载根本请求：内容包括：主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院诊断.出院医嘱.缺点内容：1 .缺出院（或逝世亡）记载2 .出院（或逝世亡）记载24小时内未完成3 .产科无婴儿出院记载,无新生儿脚印八、帮助检讨根本请求：住院48小时以上要有血尿常规化验成果.输血前请求查乙肝五项.转氨酶.丙肝抗体.梅毒抗体.HIV.缺点内容：缺对诊断.治疗起决议性感化的帮助检讨报告单.九、根本请求及医嘱1、 笔迹清晰,无错别字.自造字,不许可有任何涂改；2、 签名要能辨认；3、 医嘱内容应该精确.清晰,每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下

6、达时光,应该具体到分钟.缺点内容：1、 病历缺页或不完全；2、 病历有显著涂改；3、 临摹他人或代替他人签名；4、 医嘱：有涂改十、知情赞成书根本请求：手术赞成书内容包括术前诊断.手术名称.术中或术后可能消失的并发症.手术风险.患者签名.医师签名等.特别检讨.特别治疗赞成书内容包括特别检讨.特别治疗项目名称.目标.可能消失的并发症及风险.患者签名.医师签名等.缺点内容：1、 有创检讨（治疗）：缺赞成书或缺患者（委托人）签名；2、 有创检讨（治疗）缺医师签名；3、 缺手术赞成书或缺患者（委托人）签名及医师签名；4、 主动出院患者缺患者（委托人）看法及签名；5、 废弃挽救缺患者（委托人）看法及签名；6、 应用自费项目（包括自费药品.材料.检讨.治疗等）缺有患者签名的赞成书；7、 麻醉知情赞成书缺患者（委托人）签字及医师签字.解释：总分100分,290分为甲级病历,280分为乙级病历，79分为丙级病历.共43项单项否决为丙级病历标准.四棉病院