截瘫及四肢瘫评定.ppt

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1、 解剖学复习解剖学复习 概述概述 临床特征临床特征 功能评定功能评定 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其个生理弯曲，其中，中，颈曲、腰曲凸颈曲、腰曲凸向前向前，胸曲、骶曲凸，胸曲、骶曲凸向后向后椎间孔椎间孔 椎动脉椎动脉 腰椎腰椎颈椎颈椎 人类直立和行走人类直立和行走 保护椎管使脊髓免受损伤保护椎管使脊髓免受损伤 椎体的承重作用椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大椎体自上而下逐渐增大 椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。颈椎运动最大，胸椎最小。后正中沟后正中沟后外侧沟后外侧沟前外侧沟前

2、外侧沟前正中裂前正中裂椎管内椎管内上平枕骨大孔与延髓相连上平枕骨大孔与延髓相连成人平第成人平第1 1腰椎下缘下端腰椎下缘下端新生儿平第新生儿平第3 3腰椎腰椎表面沟、裂表面沟、裂膨大膨大(二个二个)颈膨大颈膨大C3,4-T1,2C3,4-T1,2腰骶膨大腰骶膨大T12,L1-S3 脊髓节段：每一对脊神经所附着的节段脊髓节段：每一对脊神经所附着的节段 （3131个）个）颈颈(C)(C)节节 8 8个个 胸胸(T)(T)节节 12 12个个 腰腰(L)(L)节节 5 5个个 骶骶(S)(S)节节 5 5个个 尾尾(C0)(C0)节节 1 1个个脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓节段及其与椎骨的对应关

3、系马尾马尾脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓的末断变细脊髓的末断变细 马尾马尾椎管下段椎管下段腰、骶、尾部腰、骶、尾部的脊神经前、后的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝下行一段距离而形成绕终丝下行一段距离而形成终丝终丝终丝终丝 为无神经组织的细丝为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续髓圆锥相续,止于尾骨止于尾骨的背面的背面 后角后角 侧角侧角(仅见于仅见于T T1 1-L-L3 3节段节段)前角前角 灰质连合灰质连合中央管中央管外侧部外侧部脊髓的内部结构脊髓的内部结构后角后角:从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核从

4、后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核 含联络神经元含联络神经元中间带中间带:中间带外侧核中间带外侧核交感神经中枢交感神经中枢 中间带内侧核中间带内侧核与内脏感觉有关与内脏感觉有关前角运动神经元前角运动神经元:位置位置内侧群：支配躯干肌内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌外侧群；支配四肢肌 功能功能:-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）-运动神经元：支配梭内肌运动神经元：支配梭内肌中间带(前后角之间前后角之间)灰质灰质(“H H”形灰质形灰质柱柱)白质白质位置位置 围绕灰质周围围绕灰质周围 长的上、下行纤维束长的上、下行纤维束 组成组成 短的脊

5、髓固有束短的脊髓固有束 前索前索 侧索侧索 后索后索分部1.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束如图如图如图薄束楔束深感觉深感觉脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束疼、温觉疼、温觉触觉触觉脊髓小脑前束 脊髓小脑后束深感觉深感觉主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束 3.短的纤维束脊髓固有束 如图红核脊髓束 前庭脊髓束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束 脊髓损伤（脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）各种因素导致脊髓的各种因素导致脊髓的结构结构/功能功能受到损害，出现受到损害，出

6、现损伤水平以下的改变损伤水平以下的改变 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 自主功能障碍自主功能障碍 胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪而胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪而未累及上肢时，称为未累及上肢时，称为截瘫截瘫（paraplegia）；）；颈段脊髓损伤造成四肢运动、感觉功能障碍，颈段脊髓损伤造成四肢运动、感觉功能障碍，称为称为四肢瘫四肢瘫（tetraplegia）。）。病因：病因：1、外伤性脊髓损伤、外伤性脊髓损伤 在发达国家其发病率为每年在发达国家其发病率为每年20-60例例/每百万人口，每百万人口，在我国目前尚无准确统计；在我国目前尚无准确统计；主要常见原因为：交通事故、高空坠

7、落、主要常见原因为：交通事故、高空坠落、运动损伤、运动损伤、暴力（暴力（刀、枪、棍棒刀、枪、棍棒等）。其中交通事故是导致外伤性脊等）。其中交通事故是导致外伤性脊髓损伤的最主要原因。髓损伤的最主要原因。2、非外伤性脊髓损伤、非外伤性脊髓损伤脊柱病理性骨折、脊髓炎症、脊髓血管栓塞等脊柱病理性骨折、脊髓炎症、脊髓血管栓塞等 性别：男性多见性别：男性多见男：女男：女=5：1（国外）（国外）男：女约为男：女约为2.4-4：1（国内）（国内）年龄：年轻人多见，年龄：年轻人多见，16-30岁（岁（61%）损伤程度：损伤程度：完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤 损伤部位（瘫痪类型）

8、：损伤部位（瘫痪类型）：四肢瘫（四肢瘫（tetraplegia）颈髓（颈髓（58%）截瘫截瘫(paraplegia)，42%胸髓（胸髓（35%）腰髓或骶神经根（马尾）（腰髓或骶神经根（马尾）（7%）1、皮节、皮节(dermatome)指每个脊髓节段神经的感觉神经轴指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。突所支配的相应皮肤区域。2、肌节（、肌节（myotome）指受每个脊髓节段神经的运动神指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。经轴突所支配的相应的一组肌群。3.完全性脊髓损伤：完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功在脊髓损伤平面以下的最低位骶

9、段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是指肛门指检时肛门外括约肌觉及肛门深感觉，运动功能是指肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。的自主收缩。4.不完全性脊髓损伤：不完全性脊髓损伤：脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S4S5）仍有运动或（和）感觉功能保留。不完全性脊髓损伤提示，仍有运动或（和）感觉功能保留。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性横贯损伤。在临床上不完全性脊髓损伤平面未发生完全性横贯损伤。在临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能

10、。脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。5.脊髓功能部分保留区：脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约约13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤不存在脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤不存在脊髓功能部分保留区。6、神经平面、感觉平面和运动平面、神经平面、感觉平面和运动平面 神经平面神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运是指

11、在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分。右侧运动和左侧运动平面来区分。感觉平面感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。最低脊髓节段。运动平面运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。最低脊髓节段。L2L2压缩性骨折压缩性骨折脊髓节段及其与椎骨的对

12、应关系脊髓节段及其与椎骨的对应关系感觉残留运动残留脊髓休克的消失 脊髓休克脊髓休克 运动和感觉障碍运动和感觉障碍 体温控制障碍体温控制障碍 肢体痉挛肢体痉挛 大小便控制障碍大小便控制障碍 性功能障碍性功能障碍 定义：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面定义：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态。以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态。主要表现：在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张主要表现：在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内

13、脏反能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失）。射均减退或消失）。运动和感觉障碍运动和感觉障碍 运动：肌肉软瘫或无力运动：肌肉软瘫或无力 感觉：减退或丧失感觉：减退或丧失 体温控制障碍体温控制障碍 肢体痉挛肢体痉挛 肌张力增高肌张力增高 腱反射亢进腱反射亢进 阵挛阵挛 肢体瘫痪（不能活肢体瘫痪（不能活动或活动困难）动或活动困难）单个肢体单个肢体 双侧肢体（截瘫）双侧肢体（截瘫）四肢（四肢瘫）四肢（四肢瘫）肢体痉挛肢体痉挛 肌张力增高（硬）肌张力增高（硬）反射亢进反射亢进 阵挛（抖动）阵挛（抖动）运动和感觉障碍运动和感觉障碍 运动：肌肉软瘫或无力运动：肌肉软瘫或无力 感觉：减

14、退或丧失感觉：减退或丧失 体温控制障碍体温控制障碍 肢体痉挛肢体痉挛 肌张力增高肌张力增高 腱反射亢进腱反射亢进 阵挛阵挛 排尿功能（排尿功能（S2-S4）障碍）障碍 反射（自动）性膀胱（反射（自动）性膀胱（S2以上损伤）以上损伤）膀胱感觉消失，排尿反射存在，膀胱感觉消失，排尿反射存在，非反射（自主）性膀胱：（非反射（自主）性膀胱：（S2-S4损伤）损伤）膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态 排便功能（排便功能（S2-S4）障碍）障碍 反射（自动）性排便（反射（自动）性排便（S2以上损伤）以上损伤）非反射（自主）性排便：（非反射（自主）性排便：（S2-S

15、4损伤）损伤）仍可以有生育功能仍可以有生育功能 男性：勃起异常男性：勃起异常 女性：月经紊乱女性：月经紊乱 1、中央束综合征、中央束综合征（central cord syndrome）常见于颈脊髓血管损伤常见于颈脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹完全麻痹 常见于刀伤或枪伤常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧脊

16、髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓交叉温痛觉神经在脊髓交叉 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失失 对侧温痛觉丧失对侧温痛觉丧失 脊髓前部损伤脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温损伤平面以下运动和温痛觉丧失痛觉丧失 本体感觉存在本体感觉存在4、后束综合征、后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，运动和痛温觉存在。体感觉丧失，运动和痛温觉存在。5、圆锥损伤、圆锥损伤（conus medullaris）主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。椎管内神经束损伤椎管内神经束损伤 引起膀胱、肠道和下肢反射消失引起膀胱、肠道和下肢反射消失 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 外周神经损伤特征外周神经损伤特征 不规则神经平面不规则神经平面 疼痛常见、显著疼痛常见、显著 大小便失禁大小便失禁脊髓损伤的评定脊髓损伤的评定 美国脊髓损伤学会（美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASI