临床感染和炎症指标的临床意义详解.docx

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1、临床感染和炎症指标的临床意义详解感染性疾病在临床上是最为常见的疾病，可以发生在人体任何部位,是医院各个科室的常客，并且经常伴有各类并发症。而针对大多数的感染性疾病，配合准确的诊断并在短时间内得到良好的治疗，预后效果一般良好，因此感染相关的诊断和治疗手段是所有临床医生应具备的基本功之一。但感染性疾病发病特征通常不明显，单靠疾病症状、体征以及影像学不足以满足早期诊断。感染：病原微生物侵入机体，与宿主免疫系统相互作用所呈现的病理生理变化。炎症：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的复杂防御反应。通俗来说，感染，就是有病原体侵入机体导致生病了。而炎症，就是我们通常所说的“发炎”，主要表现为红、肿、热

2、、痛及功能障碍。感染可能引起炎症，医生在在怀疑有感染性炎症存在时，一般会让查感染及炎症指标。那么，感染及炎症指标一般有哪些，各有什么作用和优缺点呢？一、白细胞血常规中白细胞计数(WBC)及分类比例(DC)对于临床鉴别感染来说是最基本、最常用的指标，升高和降低的幅度也被检验医师和临床医师用作诊断疾病的手段。血常规由于个体差异，影响指标的因素极多，且患者不同的疾病、甚至是不同的生理状态会引发血常规发生改变，其在感染方面诊断特异性差，容易出现误诊情况。1、白细胞升高白细胞升高合并中性粒细胞比例升高，常提示急性细菌性感染,特别是革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等）感染。少数病毒

3、感染，如流行性乙型脑炎和流行性出血热也可有上述表现。此外，血液与实体肿瘤、血管炎、成人StiII病及肾上腺皮质激素的使用等多种非感染原因，也可引起白细胞及中性粒细胞升高。其生理性增高见于新生儿、月经期、妊娠、分娩及情绪变化等。白细胞总数升高合并淋巴细胞比例升高常提示急性病毒感染，如传染性单核细胞增多症，若长期持续升高，需注意与血液系统疾病，如白血病等进行鉴别。白细胞升高合并嗜酸粒细胞比例升高常提示寄生虫感染，也可见于结核、变态反应、肿瘤及药物等原因。2、白细胞减少病毒、非典型病原体（如支原体、衣原体、立克次体等）及某些原虫（如疟原虫、黑热病原虫）感染可致白细胞减少。在细菌感染中白细胞减少常见于

4、沙门菌感染、结核和布鲁菌病；白细胞正常或减少同时合并嗜酸粒细胞下降常提示沙门菌感染。应当注意的是，除上述情况外，某些细菌引起的严重感染（如脓毒症）时，白细胞总数也可显著减少，常提示病情危重。二、中性粒细胞影响白细胞总数的最主要原因，在发生炎症反应时数量升高，尤其在化脓性感染中增高明显，病毒性感染时可降低，也可见于血液系统疾病，可作为化脓性感染的较敏感指标，但特异性较差。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分:NAP是一种细胞内水解酶，主要存在于成熟中性粒细胞中。NAP积分也可以作为鉴别细菌性感染和病毒及支原体等非典型病原体感染的指标之一。在细菌感染时NAP积分增高明显；而病毒及支原体等非典型病原体

5、感染时变化不明显或稍增高；而NAP积分在类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及强直性脊柱炎等自身免疫性疾病中与正常对照无明显差异。三、红细胞沉降率红细胞沉降率简称血沉，指红细胞在一定条件下的沉降速率，在急性炎症、活动性结核、风湿病活动期、组织严重破坏、贫血及恶性肿瘤等疾病时，血沉加快，可用于了解疾病和观察疾病的发展和变化，但特异性较差，需要结合其他检查结果及临床资料分析。为炎症反应的非特异性指标，对鉴别感染，评价感染严重程度和预后的临床意义均不大四、C反应蛋白C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)是一种与肺炎链球菌非特异性菌体的多糖成分C-多糖发生凝集反应并于急性感染时出现的蛋白质(

6、急性时相蛋白)，当机体处于应激状态下，IL-6、IL-l、TNFf等炎性因子可诱导肝细胞合成CRP。在正常患者血清中，CRP含量极微，通常不超过5gL,并在人体内长期保持稳定，因此微量的CRP变化就可以提示人体生理状况改变。CRP的参考值用酶联免疫吸附法测定血清CRP,正常成人和儿童为0.068-8.2mgL;若为10-99mgL提示局灶性或浅表性感染；100mgL提示败血症或侵袭性感染，敏感性高达100双CRP在细菌感染发生后68h即开始升高，2448h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。革兰阴性感染：可发生最高水平的CRP,有时高达500Ing/L。革兰阳性菌感染和寄生

7、虫感染：通常引起中等程度的反应，典型的是在100mgL左右。01：可反应机体炎症的严重程度不同浓度水平的CRP可反应炎症的严重程度。CRP含量在10-50mgL时，一般提示轻度炎症，包括：局部细菌感染（如支气管炎、扁桃体炎、膀胱炎）、手术及意外创伤、深静脉血栓、心肌梗死、非活动性结缔组织病、恶性肿瘤和大多数病毒感染；CRP含量在50T00mgL时，提示存在较严重的疾病，必要时需静脉注射抗生素治疗；CRP含量100mgL时，应高度警惕严重的疾病并常伴有细菌感染存02：可用于检测结缔组织病结缔组织病为多系统受累的自身免疫性疾病。有研究表明，在SLE、系统性硬化病、皮肌炎等某些结缔组织病中，血清CR

8、P水平仅轻度升高或反而不高。值得一提的是，在SLE疾病活动及感染时CRP均可升高，但升高的水平有所不同。感染时CRP升高往往非常明显，而在SLE非常活动期患者中CRP也仅轻度升高（一般60mg/L）。然而，无论是否合并感染，SLE合并浆膜炎时，CRP可呈中度以上升高（平均76mgL）因此CRP水平对于鉴别SLE的疾病活动有重要意义。03：可预测恶性肿瘤的预后有研究表明术前CRP/白蛋白值20.025是胃癌患者行根治性切除术的预后指标。CRP/白蛋白值20.037同肝癌进展和肝脏储备功能下降密切相关，可作为肝癌预后的一项预测指标。术前CRP/白蛋白值20.0271与结肠癌患者术后预后不良相关，相

9、较于改良的格拉斯哥预后评分系统,CRP/白蛋白值对结肠癌患者术后生存期的预测效果可能更佳。CRP/白蛋白值0.03是胰腺癌患者行切除术预后不良的一个指标。CRP浓度水平同中性粒细胞/淋巴细胞值也可作为胰腺癌的预后指标。04：可预测心血管疾病危险动脉硬化斑块主要成分是纤维帽和脂质，并有大量炎细胞浸润，刺激肝脏产生CRP,导致CRP持续轻度升高，故可用于预测动脉粥样硬化的发生。急性心肌梗死时在心肌损伤及坏死区域出现严重严重反应，导致hs-CRP水平升高，在与梗死有关的冠状动脉完全堵塞时CRP更高。CRP大于10mgL比小于10mgL者危险性大得多，故CRP可作为缺血性中风预后的预报指标。五、超敏C

10、反应蛋白Hs-CRP实际上是临床实验室采用了超敏感检测技术，能准确地检测低浓度CRP,是区分低水平炎症状态的较CRP更灵敏指标。Hs-CRP用于心血管疾病危险性评估标准：Hs-CRPGmg/L为低度危险，l-3mgL为中度危险，3mgL以上为高度危险。研究表明，Hs-CRP2.Omg/L是中国人发生心血管疾病的有效预测因子。六、血清淀粉样蛋白A血清淀粉样蛋白A是一种主要由肝细胞分泌的急性相蛋白，是组织淀粉样蛋白A的前体物质，正常情况下机体内SAA含量极低。SAA是病毒感染早期最灵敏的指标之一，在病毒感染和细菌感染中均可升高，特别是在呼吸道病毒感染和手足口病毒感染疾病初期，SAA均有明显升高，而

11、CRP一般不升高或略有升高，因此SAA联合CRP和血常规检测可用于早期鉴别病毒感染和细菌感染，动态观察疗效并指导用药。败血症和脓毒症这类感染早期症状不典型、病情发展迅速并严重危机生命安全的疾病，其早期的快速诊断尤其重要。CRP和PCT在疾病确诊和抗生素用药上虽有着很好指导作用，但在疾病早发的治疗的黄金时期却缺乏很好的灵敏性。而近年来对重度感染相关疾病研究上发现SAA表现出它优异的灵敏性。血清淀粉样蛋白A(SAA),凭着其在病毒的感染诊断上有着较高的特异性和灵敏性赢得了越来越多临床医生的青睐。七、白细胞介素-6白细胞介素6(IL-6)是一种多功能细胞因子，可产生活化T淋巴细胞。外周血单核细胞、巨

12、噬细胞、血管内皮细胞及平滑肌细胞，参与炎症免疫过程。IL-6可诱导肝脏产生急性蛋白和血浆纤维蛋白质，促进血栓形成，同时IL-6可存进心机表达粘附因子，增强白细胞和心肌细胞的粘附作用，加重心肌细胞的损伤。IL-6诱导肝脏CRP的产生和释放，是炎症、脓毒症的早起敏感性“警示”指标物，同时随着疾病的进展IL-6水平逐渐升高。且IL-6值越高，提示革兰氏阴性杆菌感染的可能性越大。相比之下，IL-6对细菌感染性疾病的特异性较高；PCT对细菌感染性病的敏感性较高，诊断准确性较高。八、降钙素原降钙素原是血清降钙素(CT)的前肽物质，在正常生理情况下，由甲状腺C细胞分泌产生。正常情况下血清含量极低，0.lgL

13、,当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高，反映了炎症反应的活跃程度，是公认的细菌感染生物标志物。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。1、PCT的参考值健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05ngmlo老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ngml,最高可达0.lngml,但一般不超过0.3ngmlo脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ngml,严重脓毒症和脓毒症休克患者PCT质量浓度波动在5-500ngd间o极少数严重感染患者血浆PCT水平超过IooOng/ml。2、PeT与CRPPCT在细菌感染特别是脓毒血症方而

14、的敏感性和特异性均高达95%以上，尤其是严重脓毒血症和脓毒血症性休克的诊断特异性高达100%,PCT在血浆中出现最早，在全身细菌感染患者血浆中浓度的升高比CRP及其它炎性因子出现都早：2小时即可检测到，6小时急剧上升，8-24小时维持高水平。而CRP在8-12小时后才缓慢升高。PeT在血浆中存在时间短，半衰期为22-29小时，在体内外稳定性好，不易被降解，而且PCT的检测不受临床用药的影响（OKT3除外），与机体感染的严重程度呈正相关。因此，动态观察血浆中PCT浓度的变化能更好地判断预后和疗效观察。而CRP相对而言半衰期较长，恢复至正常水平所需的时间较长，不适于预后和疗效的观察。在脓毒症的诊断

15、、病情监测及预后评估中，PCT相比其它炎症因子，拥有更高效能。如果怀疑脓毒症，应立刻检查PCT。当PeT浓度升至2-10ngml时，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克，具有高度器官功能障碍的风险；当PCT浓度超过IOng/ml时，高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。PCTO.05ngml的患者细菌感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染八3、PCT可用于指导抗生素治疗PCT由于其细菌感染时升高，而病毒感染时不升高或仅轻度升高的特性，被广泛用于辅助判断发热是否为细菌感染引起，以及是否需要使用抗生素。一般认为，若PCT在治疗开始72h内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案；若治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。若患者PCT0.5ngml提示存在严重细菌感染或脓毒症，需要开始抗生素治疗；在急诊，PCT0.25ngml也可意味着感染，若有其他支持感染证据，则可以开始抗生素治疗。动态监测PCT水平可以判断病情进展情况，故对于接受抗生素治疗、需要暂停或终止抗生素治疗、监测感染灶的患者，每天均应监测PCT变化。如果在治疗开始72h内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效，若PCT水平持续升高提示感染加重或治疗失败，PCT水平降低