菏泽市2022年普通话水平测试考试人员健康管理信息采集表.docx
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1、附件1荷泽市2022年普通话水平测试考试人员健康管理信息采集表考生姓名准考证号联系方式身份证号情形健康用E查(流行病学史筛查)考前21天内 是否有国内 中、高风险等 疫情重点地区 旅居史考前28天 内是否有 境外旅居 史居住社 区21天 内是否 发生疫 情属于下面哪种情形是否解除医学 隔离观察是否核酸检 测为阳性口是 口否口是否口是 口否口确诊病例口无症状感染者 口密切接触者 口以上都不是口是口否口不属于口是 口否健康监测(自考前14天起)天数监测日期健康码 红码 黄码 绿码早体温晚体温是否有以下症状发热乏力、味觉和 嗅觉减退咳嗽或打喷 嚏咽痛腹泻呕吐 黄疸皮疹结膜充 血都没有如出现前述 所列
2、症状,是 否排除疑似 传染病 是否1234567891011121314考试当天考生承诺本人参加荷泽市2022年普通话水平测试,现郑重承诺:本人如实逐项填报健康申明,如因隐瞒或虚假填报引起不良后果,本人愿承担相应的 法律责任。考生签名:日期:年 月日疫情防控以山东省最新要求为准。考生考试进入考点入场检查时均须上交本表。注意事项1 .考生须在规定时间内本人进行网上报名和网上缴费,逾期无法补办,视为个人放弃报名。考生对报考信息准确性、真实性负责,对因考生填报信息有误影 响测试的,后果由考生自负。未按报名要求、不符合报名范围导致无法考试的考 生,报名费不予退还。2 .在外地报名或测试过的未完成全部考
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