申请受理号医疗广告审查申请表.docx

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1、申请受理号医疗广告审查申请表医疗机构:（盖章）医疗机构第一名称发证卫生健康行政部门丽登阴/胫三三a身份证号校验日期/备案日期医疗机构地址医疗机构类别所有制形式全民私人口其它诊疗科目床位数接诊时间联系人联系电话发布媒体类别影视广播口报纸口期刊户外印刷品口网络广告时长（影视、声音）提交材料清单1 .医疗广告审查申请表；2 .医疗广告成品样件表；3 .医疗机构执业许可证副本复印件或诊所备案凭证复印件。备注：所提供申请材料复印件均须注明与原件一致，并加盖单位印章。行政许可申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。法定代表人/主要负责人（签

2、字）：医疗机构（盖章）年月日行政许可受理机关提交申请材料齐全。收件人：收件日期：年月日医疗广告成品样件表（医疗机构盖章）医疗广告审批网上办理指南一、审批依据中华人民共和国广告法中华人民共和国中医药法医疗广告管理办法二、审批机构省卫生健康委员会负责全省（除郑州市、洛阳市和航空港区）中医医疗机构医疗广告和省直管医疗机构医疗广告审查；各省辖市、直管县（市）卫生健康委员会负责辖区内西医医疗机构医疗广告审查（郑州市、洛阳市和航空港区卫生健康审批部门受托负责辖区内中医医疗机构医疗广告审查三、办理流程（一）申请单位通过河南省政务服务网O或全国一体化政务服务平台上传下列申请材料：1 .医疗广告审查申请表；2 .医疗广告成品样件表（电视广告提交镜头脚本，广播广告提交广播文稿，平面广告提供成品图小样）；3 .医疗机构执业许可证副本复印件。（二）审批机关在接收到申请的2个工作日内进行广告样件和内容的实质性审查并作出审查决定；（三）审查合格准予许可的，申请单位需制作已标注广告审查证明文号的广告成品样件电子版，发送至电子邮箱：，电视、广播广告提交成品样件光盘；（四）审批机关制作医疗广告审查证明。四、信息发布已批准的医疗广告审查证明在审批机关官网和河南省信用信息共享平台公示。五、河南省卫生健康委行政审批办公室联系电话:。