《临床输血质量管理体系》解读.ppt

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1、从巴德之战看从巴德之战看临床输血质量管理体系临床输血质量管理体系quality management system for blood transfusion，QMSBT巴德之战与巴德之战与临床输血临床输血球星/整体战术战术P制定体系并执行比分落后、失控如何比赛？预案预案突发事件？应急用血？库存不足？严重危害？内马尔缺阵、个人发挥，桑巴特色桑巴特色？德国战车整体碾压（日尔曼精神日尔曼精神）火力分散5人进球战斗力战斗力D委员会、医务科、输血科、临床科室等各科室间的团结协作团结协作教练？球员？失去位置、盯人不紧职责职责各个岗位人员按照QMSBT做好你该做的做好你该做的第2球后末及时换人调整、稳定军

2、心，致方寸大乱斗志全无，8内连吞4果检查调整检查调整C加强督查与考核及时发现不足与安全隐患中场换人巴西队不放弃8955终入1球德国队下半时不懈怠稳中有进又入2球改进实施改进实施A及时采取有效措施改进落实，做好每一件事，向既定目标锲而不舍地努力比赛有终场时间性时间性输血永无止境永无止境，没有最好只有更好1：7 世纪之辱世纪之辱结果结果安全安全、有效、规范背景背景l输血无小事，输血输血无小事，输血安全安全责任重大！责任重大！l医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号，部门规章，2012年8月1日生效）l办法规定由输血科负责制定各医疗机构临床输血质量管理体系l本院QMSBT经临床输血管理委员会20

3、13年第一次会议审议通过，2013.6.14颁布实施。是我院临床输血工作的指南与标准指南与标准。现状（2014年上半年）红细胞3812U、血浆3070U、冷沉淀298U、血小板3500U 现状（2014年上半年抽查253份）l输血同意书98.8%l感染筛查合格率98.1（364/371）l核对双签字98.4%l输血交接班93.3%l输血适应征合格率、报告单粘贴正确率98.4%l“输血史”描述96.8%，l输血记录完整率96.8%。l输血后指标监测率为88.5%，l自体输血率以量计为10.30%(以例计为 16.48%)执行Do检查评估Check改进实施Act计划Plan质量手册QM程序文件(Q

4、P)标准操作规程(SOP)质量记录（QR）第一部分 质量手册一、质量方针二、质量目标三、组织结构四、资源五、规章制度五、规章制度（一）临床用血管理制度（一）临床用血管理制度n为贯彻落实医疗机构临床用血管理办法，确保临床用血安全有序、合理科学，保护不可再生的血液资源，制定我院临床用血管理制度。n医院临床输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，制定用血计划，指导临床用血，定期对临床用血和血液储存储存情况进行督查、考核、总结。医务科、输血科负责临床用血日常管理工作。n使用卫生行政部门指定血站提供的血液。建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。n严格执行操作规程、认真落实查对查对制度

5、，严防差错、事故发生，确保临床输血安全。n加强血液运输、贮存、检测、临床输注全程管理与质量控制全程管理与质量控制。n坚持输血原则，严格掌握适应征，建立临床用血申请、审核与大量用血审批制度并有效落实。加强输血疗效评估疗效评估、病程记录和输血不良反应监测、登记、汇报工作，建立控制输血严重危害控制输血严重危害预案（预案（SHOT）。n认真落实24小时值班制度，保证抢救与治疗用血的顺利实施。n加强输血科计算机系统、输血档案、仪器设备、试剂与耗材及库房管理，做好输血登记、统计工作，确保血液信息准确可靠与溯源性，相关资料保存10年。n强化感染管理工作，做好清洁消毒、医疗废物回收及科室安全卫生工作。n切实落

6、实技术准入制度，相关科室积极开展临床输血新技术与科学研究。n制定临床合理科学用血考核实施细则并组织相关人员进行督查与考核，将临床用血及制度执行情况进行公示，纳入临床科室综合目标管理内容。n做好临床、输血相关人员输血管理与培训工作。n制定应急用血保障预案与紧急抢救配合性输血应急用血保障预案与紧急抢救配合性输血管理制度，按程序及时启动。（四）临床输血查对制度（四）临床输血查对制度l血型鉴定及配血标本采集，双人床边核对双人床边核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、临床诊断，核对无误后采集非输液侧血液3-5ml（EDTA抗凝），标本采集者及核对者及时在输血申请单上双签字，标本连同输血申请单由专

7、人及时送检。l输血前前，需双人床边核对双人床边核对，内容包括患者信息、供血者血型（含ABO及Rh）、血液品种及血量、血袋号、血液质量、交叉配血试验结果等，无误后在配发血报告单上双签字双签字（护士一人值班时应和值班医生共同核对）。l术中输血由麻醉医师与巡回护士（师）共同核对签字。l若发现血液不符合质量要求、错误或配发血报告单未双签字，临床护士（师）应及时与输血科联系，并拒绝输血并拒绝输血。l输血时时应再次核对相关信息。输血应先慢后快先慢后快并密集观察15分钟，无不适后方可离开，输血过程中加强巡视，每半小时一次，包括观察穿刺部位有无渗漏、脱落、肿胀与不适，以确保输血安全。l输血结束结束时，应再次核

8、对患者信息与所输血液及配血报告是否一致。（五）血液质量监控管理制度（五）血液质量监控管理制度 l配血合格后，由医护人员医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，发血时间精确到分钟。l凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出不得发出：（）标签破损、字迹不清；（）血袋有破损、漏血；（）血液中有明显凝块；（）血浆呈乳糜状或暗灰色；（）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（）红细胞层呈紫红色；（）过期或其他

9、须查证的情况。l不合格血液由工作人员向科主任请示，经审核同意后报废。报废血液置标本冰箱中留至月底待验收后按医疗垃圾处理，并做好相关登记。l血液发出后不得退回血液发出后不得退回。取回的血液应尽快输注尽快输注(4小时内小时内)，不得自行贮血，不得自行贮血，因故不能及时输注时应尽快与输血科联系。输血前将血袋内成份轻轻混匀，避免剧烈震荡及高温加热，血液内不得加入其他药物不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。l如有多品种血液输注，顺序如下：冷沉淀或血小板、去病毒血浆、红细胞类。（六）差错事故的登记与报告制度（六）差错事故的登记与报告制度l临床输血一般性差错应及时发现，检查标本是否正确，核对患

10、者姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、输血器质量等，并立即更正，汇报汇报本科科主任和（或）护士长，并做好登记。本科科主任和（或）护士长，并做好登记。l输血科或临床科室的所有出科差错一旦怀疑或发现，应迅速电话通所有出科差错一旦怀疑或发现，应迅速电话通知或当事人直接去相关科室加以纠正，以避免重大责任事故的发知或当事人直接去相关科室加以纠正，以避免重大责任事故的发生。生。l实验与临床重大责任性事故，应立即通知临床及输血科主任，采取强有力措施，停止输注、紧急抢救治疗、保留标本、及时汇报医务科和分管院长以及卫生主管部门，协调相关科室和部门妥善解决。事后应对事故的发生时间、地点、责任人、原因、报告人

11、与报告时间、调查处理情况等进行全时间、地点、责任人、原因、报告人与报告时间、调查处理情况等进行全面登记。面登记。l对一般性差错的责任人处理情况视情节轻重作警告、严重警告、书面检查、通报批评、待岗等处理并对处理意见做好登记l对重大责任性事故的处理意见登记备案，触犯刑法的由司法机关追究刑事责任。l对在输血工作中及时发现差错、采取果断措施，有效阻止重大医疗事故发生的科室和个人将提请医院输血管理委员会或院部给予重奖重奖。（七）临床输血医学文书管理制度（七）临床输血医学文书管理制度l为保障患者、医院和工作人员的合法权利，加强血液管理、确保临床输血信息客观、真实、完整、可朔源，制定本制度。l医师应当将患者

12、输血情况记入病历，当班完成当班完成。输血记录内容内容包括：适应证的评估、血型、血量、血液品种，输血过程中有无不良反应发生，如有发生作何处理。输血后疗效评价疗效评价应在输血后的病程记录中反映。麻醉记录、手术记录、术后病程录中输血记录准确，相互吻合。输血护理记录与输血病程记录内容一致，输血不良反应登记卡由输血护士如实填写，24内送输血科，无不良反应的保存3年，发生不良反应的保存10年。l“输血治疗同意书”、输血前感染筛查、血型鉴定与配发血报告单、输血核对双签字等资料入病历保存，张贴准确、无缺失遗漏无缺失遗漏。并按病历档案管理制度入病案室归档保存，保存期30年。l输血科信息管理系统（Lis）对所有产

13、生数据即刻备份。l所有血液入库需按程序双方核对无误后签收，血液入库单供血机构与输血科各执一份，月底汇总装订成册后归档保存。l各种免疫血液学检测（含血型与配血）原始结果需及时填写于临床输血申请单上，系统登录后每日装订、每月集中归档保存备查。（七）临床输血医学文书管理制度（七）临床输血医学文书管理制度l血液发放须持提血单，根据血液品种、数量与检测结果登录信息系统后进行，发血报告需双人核对签字发血报告需双人核对签字，提血单与系统内容完全一致，提血人与发血人签字，时间精确到分。每日复核、汇总，每月集中装订成册后封存。l每月与供血机构作统计报表，双方核对无误后签字，各执一份；对血液出入库、库存、发血明细

14、打印备份，分类装订成册，保存10年。l质量管理系统资料每年分类归入档案盒（含目录），入档案室。l档案需要修改时，需以双划线修正双划线修正，在原有文字旁重新书写，保留原有字迹，不得乱涂乱画，同时注明修正原因、修正人与时间。l所有入档案室的各种输血资料由专人保管、分类归档，封面清晰、记录准确，注明档案起止日期，档案保存期限10年。l需对输血相关文字、图片资料、信息系统中输血相关信息进行查阅、复印（制）、调用时，需经输血科主任同意后进行登记（输血病历借阅、复印等需经医务科长书面同意），内容包括借调时间、原因、借阅人、批准人、归还日期等。l档案销毁需进行登记，注明销毁日期、原因、内容、方式、执行人、批

15、准人等。第二部分第二部分 程序文件程序文件l一、文件控制程序一、文件控制程序 控制所有输血相关文件的程序文件。控制所有输血相关文件的程序文件。即对所有输血文件的制定、执行、修改、发放、回即对所有输血文件的制定、执行、修改、发放、回收、销毁等作的规定。收、销毁等作的规定。二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量记录（输血档案）控制程序l【目的目的】为有效加强临床输血全过程及实验质量管理，加强自我保护，确保档案的真实、完整和可溯源性。l【范围范围】在我院与临床输血相关的所有资料，主要分三部分内容：临床输血管理委员会记录；临床输血记录：医疗医疗部分和护理护理部分；输血科记录。l【职责职责】临床输血管

16、理委员会记录。内容包括计划与总结、会议记录，活动记录如督查考核与整改记录、通报、差错事故调整处理、奖惩、宣传与培训等文字或影像资料。由委员会秘书在活动过程中或完成后及时记录，并归档备案。临床输血记录入病历保存（交接班及回报卡除外）。二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量记录（输血档案）控制程序l【规定规定】l所有与输血有关的资料均应由专人负责，统一编号、分类保存完整，标识清楚，易于迅速查找，防止篡改、丢失、损坏，可运用计算机系统进行管理。l所有质量记录要求内容真实、项目完整，数据可靠，清晰可辨，无缺页，可溯源。l保存期：保存期：输血委员会及输血科资料保存10年年，输血病历按要求保存30年，由病案室负责保存与管理。l更改：更改：记录需要更改时应以直尺在原记录上划双横线双横线，使原始记录痕迹可辨并有更改原因及更改者签名。l发放与回收：发放与回收：输血科所有报告均实行打印后双人签字发放，常规免疫报告由专人当日下午送达病区签收，配发血报告与血同行。发出的检测报告需要收回时，应在收回报告上注明收回原因、日期与时间，收回者签名；对收回或更改的报告应重新签发，原报告存档备查。l使用：使用：进入档案