围术期血液酸碱平衡失常的诊断治疗.ppt

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1、围术期血液酸碱平衡失常围术期血液酸碱平衡失常的诊断治疗的诊断治疗概述 酸碱失衡是许多危重病发展的共酸碱失衡是许多危重病发展的共同通道，且与电解质失衡有着非常密同通道，且与电解质失衡有着非常密切关系，临床上常与血气检查同时进切关系，临床上常与血气检查同时进行。及时的监测，对提高抢救成功率行。及时的监测，对提高抢救成功率非常重要。非常重要。血液酸碱分析的参数及临床意义符号名称单位H+氢离子浓度nmol/LpH氢离子浓度负对数无单位PCO2二氧化碳酸氢盐mmHgAB实际碳酸氢盐Mmol/LSB标准碳酸氢盐Mmol/LBB缓冲碱Mmol/LBBp血浆缓冲碱Mmol/LBBb全血缓冲碱Mmol/LBEp

2、血浆碱超Mmol/LBE全血碱超Mmol/LBE5细胞外液碱剩余（SBE、即标准BE）Mmol/LBD碱缺（即一BE）Mmol/L酸碱失衡监测的常用参数 1、PH 血液酸碱度，是血液酸碱度，是H+负对数。负对数。（1）正常值：动脉血中的PH为7.35-7.45，平均7.40。静脉血比动脉血PH低0.03。以H+表示，正常为35-45nmol/L，平均40nmol/L。HCO3-PH=PK+log 。公式中两个变量的高低决定了PH的 PaCO2 大小，任何一个变量都可影响PH的改变。PH是一个综合性指标，既受代谢因素的影响，又受呼吸因素影响。酸碱失衡监测的常用参数酸碱失衡监测的常用参数pHH+(

3、nmol/L)6.8(0.6)160(4022)酸 7.01007.1(0.3)80(402)7.2647.3507.440正常7.532 碱 7.6257.7(0.3)20(402)7.8168.0(0.6)10(4022)pHpH与与HH+的关系的关系酸碱失衡监测的常用参数临床意义：临床意义：PH7.35PH7.45 PH7.45 PH PH：7.35-7.457.35-7.45（正常）三种情况：（正常）三种情况：酸碱失衡时，如果酸碱失衡时，如果PHPH变化较大，则对机体代谢和内脏变化较大，则对机体代谢和内脏功能均有明显影响。酸血症时，功能均有明显影响。酸血症时，PHPH从从7.407.4

4、0降至降至7.207.20时，神时，神志恍惚嗜睡，心输出量降低志恍惚嗜睡，心输出量降低30%30%，PHPH从从7.407.40降至降至7.007.00时，时，变为浅昏迷或深错迷，心输出量约降低度变为浅昏迷或深错迷，心输出量约降低度50-60%50-60%。碱血症。碱血症对机体代谢和内脏功能影响更大，人体能耐受的最低对机体代谢和内脏功能影响更大，人体能耐受的最低PHPH为为6.906.90、最高、最高PHPH为为7.707.70，PHPH的抢救限度为的抢救限度为6.80-7.806.80-7.80之间。之间。酸碱失衡监测的常用参数2 2、AB AB 实际实际HCOHCO3 3-：实际测得的动脉

5、血中：实际测得的动脉血中HCOHCO含量，亦有以含量，亦有以HCOHCO表示。表示。测得静脉血中以测得静脉血中以HCO3-HCO3-形式存在的形式存在的COCO2 2量叫量叫COCO2 2-CP-CP。表示的单位是。表示的单位是ml%ml%，mmol/Lmmol/L，两者之间的关系为容积，两者之间的关系为容积%2.242.24或或0.45=mmol/L0.45=mmol/L。（1 1）正常值：）正常值：25253mmol/L3mmol/L （2 2）临床意义：）临床意义：ABAB受代谢和呼吸因素的双重影响。受代谢和呼吸因素的双重影响。ABAB：代酸或呼：代酸或呼碱代偿；碱代偿；ABAB：代碱或

6、呼酸代偿；：代碱或呼酸代偿；ABAB正常，不一定正常，如呼酸正常，不一定正常，如呼酸+代代酸，酸，ABAB正常，应具体分析。呼吸性酸中毒代偿正常，应具体分析。呼吸性酸中毒代偿ABAB是以是以PaCOPaCO2 2（mmHgmmHg）0.350.35的规律增加，最大代偿一般可达到的规律增加，最大代偿一般可达到40mmol/L40mmol/L；呼吸性碱中毒代；呼吸性碱中毒代偿，偿，ABAB是以是以PaCOPaCO2 2（mmHgmmHg）0.50.5规律降低，最大代偿可降低规律降低，最大代偿可降低15-15-16mmol/L16mmol/L。为理解其临床机制，三者之间关系用以下公式：。为理解其临床

7、机制，三者之间关系用以下公式：HCOHCO3 3-20 20 PH=PK+log PH=PK+log =6.1+log =6.1+log =6.1+1.30=7.40=6.1+1.30=7.40 a aPaCOPaCO2 2 1 1酸碱失衡监测的常用参数3 3、SB SB 标准标准HCOHCO3 3：取全血在标准状态下（：取全血在标准状态下（PCOPCO2 2为为40mmHg40mmHg，T37T37，HbOHbO2 2100%100%饱合）测得动脉血中饱合）测得动脉血中HCOHCO的含量为标准的含量为标准HCOHCO ：（1 1）正常值：）正常值：25253mmol/L3mmol/L （2

8、2）临床意义：由于排除了呼吸因素的影响，所在）临床意义：由于排除了呼吸因素的影响，所在SBSB为代谢性碱中毒，为代谢性碱中毒，SBSB为代谢性酸中毒。正常情况下为代谢性酸中毒。正常情况下AB=SBAB=SB。AB-SB=AB-SB=呼吸因素。呼吸因素。AB-SBAB-SB为正值为高碳酸血症，说为正值为高碳酸血症，说明明ABSBABSB，为，为COCO2 2储留。若储留。若AB-SBAB-SB为负值为低碳酸血症，说为负值为低碳酸血症，说明明ABSBABSB为为COCO2 2呼出过多。呼出过多。酸碱失衡监测的常用参数4 4、BE BE 碱剩余碱剩余 在标准状态下（条件同在标准状态下（条件同SBSB

9、）将每升动脉血的）将每升动脉血的PHPH滴定到滴定到7.407.40时所用的酸或碱的时所用的酸或碱的mmolmmol数。若滴定所需要的是酸，说数。若滴定所需要的是酸，说明血中为碱性，明血中为碱性，BEBE为正值；若滴定所需要的是碱，说明血为正值；若滴定所需要的是碱，说明血内是酸性的，内是酸性的，BEBE为负值。为负值。（1 1）正常值：）正常值：3mmol/L3mmol/L平均平均0 0 （2 2）临床意义：）临床意义：BEBE的正值增大，表示代谢性碱中毒；的正值增大，表示代谢性碱中毒；BEBE负值增大，表演示代谢性酸中毒。但有的血气分析仪，负值增大，表演示代谢性酸中毒。但有的血气分析仪，BE

10、BE也受呼吸因素影响，呼吸性酸中毒代偿后，也受呼吸因素影响，呼吸性酸中毒代偿后，BEBE也升高；也升高；呼碱代偿后，呼碱代偿后，BEBE也下降。也下降。BEBE临床意义与临床意义与SBSB完全相同，故在完全相同，故在用作酸碱平衡诊断参数时，用作酸碱平衡诊断参数时，SBSB与与BEBE可任选其一。可任选其一。酸碱失衡监测的常用参数5 5、AGP AGP 血浆阴离子间隙血浆阴离子间隙 是血浆中未定阴离子（是血浆中未定阴离子（uAuA）和未定阳离子（）和未定阳离子（uCuC）之差。）之差。（1 1）正常值：国外报告为）正常值：国外报告为12122mmol/L2mmol/L，中华医学会，中华医学会规定

11、为规定为7-16mmol/L7-16mmol/L。（2 2）临床意义：）临床意义：AGpAGp升高大多情况下提示代谢性酸中毒，包括升高大多情况下提示代谢性酸中毒，包括乳酸性、酮酸性代酸和肾性代谢性酸中毒。乳酸性、酮酸性代酸和肾性代谢性酸中毒。用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断。有些复合性用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断。有些复合性酸碱失衡应用酸碱失衡应用AGpAGp在诊断上有独特意义。如：高在诊断上有独特意义。如：高AGAG代谢酸合代谢酸合并代碱时，而且二者程度相当。不仅并代碱时，而且二者程度相当。不仅PHPH相互抵消，而且相互抵消，而且HCOHCO3 3的改变也互相抵消，血气分析结果可完全正常，此时的

12、改变也互相抵消，血气分析结果可完全正常，此时AGpAGp是诊断复合性碱失衡的唯一线索。是诊断复合性碱失衡的唯一线索。酸碱失衡监测的常用参数6 6、PaCOPaCO2 2：动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉：动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的血中的COCO2 2所产生的张力。所产生的张力。（1 1）正常值：）正常值：（2 2）临床意义：）临床意义：判断肺泡通气量判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡 诊断诊断IIII型呼衰必备条件型呼衰必备条件 其他方面作用其他方面作用 ：*

13、呼吸中枢的作用呼吸中枢的作用 *对脑血流的影响对脑血流的影响酸碱失衡监测的常用参数 PaCOPaCO2 2：PaCO2每增加10mmHg，pH大致下降0.08单位。PaCO2急性增高可导致脑血管显著扩张，在PaCO220100mmHg范围内，PaCO2升降1mmHg，脑血流量可相应增减4%7%，或23ml/100g。PaCO2到达70mmHg时，脑血流量可增加一倍，PaCO2150mmHg时，脑血管极度扩张，其容积达正常的240%。由于脑血流量增加，颅内压亦随之升高。酸碱失衡监测的常用参数PaCOPaCO2 2：PaCO2升高可刺激肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素，肾上腺髓质释放肾上腺素，由于垂

14、体-肾上腺系统兴奋，血液中皮质类固醇也增加。在心血管方面，表现为心率增快，心肌收缩力增强，心排血量增加。当PaCO2从40mmHg升至60mmHg时，心脏指数可增加1倍。PaCO2升高时心、脑和皮肤血管扩张，骨骼肌和肺血管则收缩，可导致或加重肺动脉高压。通过中枢和化学感受器的作用，可显著兴奋呼吸。酸碱失衡监测的常用参数7 7、BBBB 即缓冲碱，系指一切具有缓冲作用的碱的总和，也就是具有缓冲作用的阴离子的总和。BBp系指血浆中的缓冲碱，主要包括碳酸氢根HCO3和血浆蛋白Pr-两个部分。即：BBp=HCO-3+Pr-其正常值为41mmol/L酸碱平衡失常的诊断酸碱平衡失常的诊断酸碱平稀失常可分为

15、呼吸、代谢单纯型和呼吸、代谢复合型两大类。酸碱平稀失常可分为呼吸、代谢单纯型和呼吸、代谢复合型两大类。下面以下面以pHpH、BEBE、HCOHCO3 3 和和PaCOPaCO2 2为为 主要指标分别列表主要指标分别列表：分类名称代谢性参数BE、HCO3）呼吸性参数（PaCO2）pH单纯型 代谢性酸中毒（代酸）下降下降（代偿）下降或正常偏酸代谢性酸中毒（代碱）上升上升（代偿）上升或正常偏碱呼吸性酸中毒（呼碱）下降（代偿）下降下降或正常偏碱呼吸性酸中毒（呼酸）上升（代偿）上升上升或正常偏酸复合型 双重型 代酸合并呼酸下降上升下降代酸合并呼碱下降下降下降、上升或正常代碱合并呼碱上升下降上升代碱合并呼

16、酸上升上升上升、下降或正常代酸合并代碱上升（RA增加）下降、上升或正常下降、上升或正常三重型 代酸+代酸+呼酸上升（RA增加）上升下降、上升或正常代酸+代酸+呼碱上升（RA增加）下降下降、上升或正常临床特点（一）代谢性酸中毒1.代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和（或）排出受阴并积聚时。前者主要发生在组织血流减少（如休克）、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。此时：H+HCO3 H2CO3（HCO3减少）H+CO2+H2O H+Buf HBuf（Buf减少）临床特点2.代谢性酸中毒亦可发生在HCO3技失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时，由于HCO3-，出现：CO2+H2O H2CO3+Buf-HBuf+HCO-3（丢失）（二）代谢性碱中毒1.代谢性碱中毒可发生在H+丢失过多时，例如呕吐。H+丢失，其效应相当于等当量的OH-增加，因些HCO3及Buf-均增加，见下式：CO2+H2O OH-+H2CO3 HCO-3+H2O（HCO-3增加）OH-OH-HBuf Buf-+H2O（Buf-增加）临床特点2.代谢性碱中毒亦可见于HCO-3增多时，例如口服或输入碳酸氢钠过多