护理不良事件案例分析2.ppt
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1、护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析 及对策及对策 我们应以客观眼看世界,看问题!我们应以客观眼看世界,看问题!美国对护理不良事件的定义:美国对护理不良事件的定义:因护理导致的伤害,延长了因护理导致的伤害,延长了病人的住院时间,导致了残疾或者两者皆有。病人的住院时间,导致了残疾或者两者皆有。国内对护理不良事件的定义:国内对护理不良事件的定义:指与护理相关的损伤,在诊指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中,任何可能影响病人的诊疗结果,增加病人疗护理过程中,任何可能影响病人的诊疗结果,增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、
2、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。护护 理理 不不 良良 事事 件件 0 0 级:事件在执行前被制止级:事件在执行前被制止级:事件发生并已执行,但未造成伤害。级:事件发生并已执行,但未造成伤害。级:轻微伤害,生命体征无改变,需进级:轻微伤害,生命体征无改变,需进 行临床观行临床观察及轻微处理。察及轻微处理。级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。床观察及简单处理。级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。别及紧急处理。级:永久性
3、功能丧失。级:永久性功能丧失。级:死亡。级:死亡。护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 级级(香港医管局)无:没有伤害。无:没有伤害。轻度:任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性轻度:任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件,以及导致轻度损害。事件,以及导致轻度损害。中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,以及结果显著但没有永久性损害。以及结果显著但没有永久性损害。严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件。严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件。死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。国家患者安全机构(
4、国家患者安全机构(atiolatientafetygency)为患者安全性事件的分级:)为患者安全性事件的分级:我院我院2009年年-2012年护理不良事件分级年护理不良事件分级年份年份0级级级级级级级级级级级级级级2009 5 112010 5 9 42011 12 14 3 12012 28 80 20 2 1我院我院2009年年-2012年护理不良事件分类年护理不良事件分类年份年份用用药药错错误误治疗治疗错误错误护护理理错错误误药药敏敏差差错错标标本本差差错错液液体体渗渗漏漏压压疮疮跌跌倒倒坠坠床床管管道道脱脱出出自自杀杀烫伤烫伤灼灼伤伤供供应应室室不不良良事事件件护理护理文书文书不良不
5、良事件事件实习实习生单生单独操独操作作转转运运安安全全200973411201042633 22011103433 1 1 1 1 1 1 3201241223033923 1 1 1 护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类 护理不良事件按照原因分类护理不良事件按照原因分类沟通不良沟通不良违反制度规程违反制度规程评估不足评估不足资质和能力问题资质和能力问题管理和流程问题管理和流程问题疾病问题疾病问题环境安全环境安全仪器设备仪器设备 对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生 急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。惯性思维以及
6、片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够,是护理不良事件发生的重要因素。临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位,技术水平低下会致操作不当。1.20102010年年6 6月月2929日上午,日上午,某医院一名护士在给病人挂盐水时,某医院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡。积极救治,但病人还是不治而亡。2.2.20102010年年5 5月月2424日,市某医院医护人员没有按照规定进行查对日,市某医院医护人
7、员没有按照规定进行查对,为,为1717例麻疹患儿输入了过期半年之久的例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液肌苷葡萄糖注射液”,后被患儿家属发现。,后被患儿家属发现。3.3.医生下临时医嘱氯吡格雷片医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg75mg一次给服患者。服药护士一次给服患者。服药护士领回药(领回药(75mg/75mg/片)后放在药盘,有护士好心把药品倒入科室备片)后放在药盘,有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内(原瓶用药品瓶内(原瓶25mg25mg片)。氯吡格雷片有规格片)。氯吡格雷片有规格25mg/25mg/片和片和75mg/75mg/片,执行护士凭以往印象,从备用药瓶中把片,执行护士
8、凭以往印象,从备用药瓶中把75mg/75mg/片规格的片规格的药当做药当做25mg/25mg/片发给患者片发给患者3 3片,致患者超量服用片,致患者超量服用225mg225mg。用药用药 4.4.妊娠高血压患者,医嘱有降压药,医生再次查房时发现妊娠高血压患者,医嘱有降压药,医生再次查房时发现血压仍然很高,询问才知患者未服药。血压仍然很高,询问才知患者未服药。5.5.医生下医嘱卡托普利医生下医嘱卡托普利25mg(25mg(分两次口服分两次口服),护士一次性把,护士一次性把卡托普利卡托普利25mg25mg给服患者。给服患者。6.6.医嘱下某患儿输入氨茶碱医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg50mg,护士
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