血管通路的建立与护理.ppt

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1、14血管通路的建立与血管通路的建立与护理护理一、中心静脉临时置管护理时置管护理时置管护理中心静脉临中心静脉临1适应症适应症2禁忌症禁忌症3穿刺部位穿刺部位4术前评估术前评估5.留置导管的类型留置导管的类型 7.中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理 6.并发症的观察与护理并发症的观察与护理 8.临时置管的宣教临时置管的宣教 临时性的静脉导管一般用于需要建立紧急血管通路的病人，应临时性的静脉导管一般用于需要建立紧急血管通路的病人，应用的时间可以是几个小时到几个月。研究表明，如果没有早期计划用的时间可以是几个小时到几个月。研究表明，如果没有早期计划，75的初次血液透析患者需要建立临时通路。的初次血液

2、透析患者需要建立临时通路。中心静脉临时置管护理适应症适应症禁忌症禁忌症 穿刺部位穿刺部位 123Add Title适应症适应症1(1)急性肾衰竭患者：急性肾衰竭急性肾衰竭患者：急性肾衰竭(ARF)公认的开始透析的标准如下。公认的开始透析的标准如下。利尿药难以控制的水超负荷；高血钾，难以单纯药物控制；严重的代利尿药难以控制的水超负荷；高血钾，难以单纯药物控制；严重的代谢性酸中毒；出现肾衰竭的严重并发症。谢性酸中毒；出现肾衰竭的严重并发症。(2)终末期肾衰竭需要紧急血液透析治疗而无成熟的血管通路的患者。终末期肾衰竭需要紧急血液透析治疗而无成熟的血管通路的患者。(3)内瘘感染或栓塞，需要建立过渡性临

3、时置管的患者。内瘘感染或栓塞，需要建立过渡性临时置管的患者。(4)原中心静脉留置导管感染或堵塞。原中心静脉留置导管感染或堵塞。(5)药物过量或中毒需要进行血液透析或血液滤过治疗的患者。药物过量或中毒需要进行血液透析或血液滤过治疗的患者。(6)腹膜透析患者因病情需要行临时性血液透析治疗。腹膜透析患者因病情需要行临时性血液透析治疗。(7)肾移植患者出现严重的排斥反应期间需要临日寸血液透析治疗。肾移植患者出现严重的排斥反应期间需要临日寸血液透析治疗。(8)需要临时血液净化治疗的其他患者。需要临时血液净化治疗的其他患者。中心静脉临时置管护理 2.禁忌症禁忌症 3.穿刺部位穿刺部位 广泛腔静脉系统血栓成

4、广泛腔静脉系统血栓成 穿刺部位感染穿刺部位感染 凝血功能障碍凝血功能障碍 患者无法配合操作患者无法配合操作 中心静脉临时导管置管术不存在绝对的禁忌证，其相对禁忌证如下：中心静脉临时导管置管术不存在绝对的禁忌证，其相对禁忌证如下：(1)颈内静脉：右侧颈内静脉为首选位置；但经皮颈内静脉置管术需要颈内静脉：右侧颈内静脉为首选位置；但经皮颈内静脉置管术需要患者在体位上很好地配合，故有明显充血性心力衰竭不能平卧、呼吸困难患者在体位上很好地配合，故有明显充血性心力衰竭不能平卧、呼吸困难者不适用。者不适用。(2)股静脉：适用于卧床、无法主动配合、不能搬动以及紧急抢救的患股静脉：适用于卧床、无法主动配合、不能

5、搬动以及紧急抢救的患者；股静脉留置导管易并发感染且对患者活动造成很大的影响不宜长者；股静脉留置导管易并发感染且对患者活动造成很大的影响不宜长时间使用。时间使用。(3)锁骨下静脉：应尽量避免使用，因为此部位有较高的穿刺并发症发锁骨下静脉：应尽量避免使用，因为此部位有较高的穿刺并发症发生率；此外，锁骨下静脉插管导致中心静脉狭窄发生率显著提高，将影响生率；此外，锁骨下静脉插管导致中心静脉狭窄发生率显著提高，将影响日后日后AVF的效果。的效果。中心静脉临时置管护理4留置导管留置导管的类型的类型4留置导管的类型留置导管的类型 导管由聚乙烯、聚氨基甲酸酯或硅胶等材料制成，这些材料具导管由聚乙烯、聚氨基甲酸

6、酯或硅胶等材料制成，这些材料具有光滑、生物相容性好的特点，不易形成血栓；室温下较坚硬便有光滑、生物相容性好的特点，不易形成血栓；室温下较坚硬便于插人在体内受体温影响变得柔软，不易损伤血管。于插人在体内受体温影响变得柔软，不易损伤血管。双腔导管：临床上主要使用的是双腔双腔导管：临床上主要使用的是双腔导管，其动脉腔为导管，其动脉腔为26个侧孔，静脉腔个侧孔，静脉腔开口于导管尖端两者间有一定距离，开口于导管尖端两者间有一定距离，使得透析中的再循环减少。使得透析中的再循环减少。三腔导管：是基于补液或输血的需三腔导管：是基于补液或输血的需要设的，但反复地使用补液腔很可能要设的，但反复地使用补液腔很可能增

7、加导管感染的发生率，故临床不推增加导管感染的发生率，故临床不推荐常规使用。荐常规使用。优优 点点中心静脉临时置管护理 为达到足够的置管深度，减少导管贴壁现象和血流不足为达到足够的置管深度，减少导管贴壁现象和血流不足的发生，临床建议股静脉留置导管长度应的发生，临床建议股静脉留置导管长度应19cm，右侧颈内，右侧颈内静脉可用静脉可用131 9cm的导管，左侧颈内静脉则建议使用的导管，左侧颈内静脉则建议使用1 61 9cm的导管。因此，在穿刺置管术前对患者情况的充的导管。因此，在穿刺置管术前对患者情况的充分评估、选择合理的穿刺部位和导管类型是极其重要的。分评估、选择合理的穿刺部位和导管类型是极其重要

8、的。注注 意意中心静脉临时置管护理ABCD中心静脉临时置管中心静脉临时置管术应在治疗室中或术应在治疗室中或有条件的在手术室有条件的在手术室进行，管过程中避进行，管过程中避免不必要的人员走免不必要的人员走动。动。环境环境操作应由经过操作应由经过相关培训的专相关培训的专业医师完成，业医师完成，戴口罩、无菌戴口罩、无菌手套。手套。中心静脉穿刺中心静脉穿刺包、合适的导包、合适的导管、管、2的利的利多卡因、肝素、多卡因、肝素、生理盐水、缝生理盐水、缝线、透气敷料线、透气敷料等。等。向患者及家属说明手术向患者及家属说明手术的必要性及可能出现的并的必要性及可能出现的并发症等，并得其同意，签发症等，并得其同意

9、，签署知情同意书；评估患署知情同意书；评估患者生命体征、意识状态及者生命体征、意识状态及心理状态，是否能配合完心理状态，是否能配合完成操作；评估供置管的成操作；评估供置管的中心静脉，外周静脉情况中心静脉，外周静脉情况等。等。患者患者器材及药物器材及药物操作者操作者术术 前前 评评 估估5中心静脉临时置管护理 中心静脉导管的护理对留置导管的使用效果和寿命有直接的影响，建立规范的护理常规能减少导管相关并发症，继而延长导管使用期限，提高患者生活质量。(1)留置导管的开管护理留置导管的开管护理 评估。严格执行三查七对制度，对患者生命体征、心理状态评估。严格执行三查七对制度，对患者生命体征、心理状态及合

10、作能力进行评估。及合作能力进行评估。中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理6a.协助患者取舒适体位，行颈静脉及锁骨下静脉置管的患者取卧位，头偏向置协助患者取舒适体位，行颈静脉及锁骨下静脉置管的患者取卧位，头偏向置管对侧，可嘱患者戴上口罩以预防感染；管对侧，可嘱患者戴上口罩以预防感染；b.股静脉置管的患者可半卧位或卧位，暴露置管区域。取下敷料，评估穿刺口股静脉置管的患者可半卧位或卧位，暴露置管区域。取下敷料，评估穿刺口情况，如血肿，导管外部有无裂痕，插管长度的变化及缝线固定的情况。戴情况，如血肿，导管外部有无裂痕，插管长度的变化及缝线固定的情况。戴无菌手套，铺无菌巾，折除敷料更换无菌手套常规消毒穿

11、刺局部皮肤，以无菌手套，铺无菌巾，折除敷料更换无菌手套常规消毒穿刺局部皮肤，以穿刺口为中心向外进行圆周样消毒，消毒范围直径穿刺口为中心向外进行圆周样消毒，消毒范围直径5cm，必须待消毒剂完全，必须待消毒剂完全干燥后，刁干燥后，刁能粘贴敷料。取下肝索帽先用乙醇棉球擦洗管口血迹然后能粘贴敷料。取下肝索帽先用乙醇棉球擦洗管口血迹然后用浸润有高效碘和乙醇的纱块依次消毒管口方法为在管口周围旋转擦拭至用浸润有高效碘和乙醇的纱块依次消毒管口方法为在管口周围旋转擦拭至少少1 5次，无肉眼可见血迹后，再用次，无肉眼可见血迹后，再用5ml注射器将动脉端和静脉端管腔内封管注射器将动脉端和静脉端管腔内封管的肝素盐水抽

12、出，确定管腔内无血栓后连同注射器丢弃，夹闭管夹，连接透的肝素盐水抽出，确定管腔内无血栓后连同注射器丢弃，夹闭管夹，连接透析管路开始治疗。析管路开始治疗。c.妥善固定管道，整理床单位。妥善固定管道，整理床单位。操作操作中心静脉临时置管护理(2)留置导管的封管护理留置导管的封管护理 封管液的配置：用封管液的配置：用2ml注射器吸取普通肝素注射器吸取普通肝素50mg加加生理盐水生理盐水1ml，共备，共备2支。支。封管方法：透析结束后，断开动、静脉端，消毒管封管方法：透析结束后，断开动、静脉端，消毒管口，取生理盐水各口，取生理盐水各10ml正压注入动、静脉端，然后取正压注入动、静脉端，然后取上述含肝素

13、溶液的注射器连接置管管口，注意必须拧紧上述含肝素溶液的注射器连接置管管口，注意必须拧紧注射器，一手打开置管导管的夹子，另一手保持注射器注射器，一手打开置管导管的夹子，另一手保持注射器针芯固定，按管腔标识的内径大小推注肝素溶液，推注针芯固定，按管腔标识的内径大小推注肝素溶液，推注完所需剂量后用一次性肝素帽旋紧管口。完所需剂量后用一次性肝素帽旋紧管口。中心静脉临时置管护理(3)注意事项注意事项 严格执行无菌操作。严格执行无菌操作。透析过程中严密监测并记录患者的生命体征及意识状态、血流量。透析过程中严密监测并记录患者的生命体征及意识状态、血流量。开管时若抽吸不顺畅说明有导管堵塞，可适当旋转置管；若仍

14、无法回抽，应考虑腔开管时若抽吸不顺畅说明有导管堵塞，可适当旋转置管；若仍无法回抽，应考虑腔血栓形成的可能，告知医生，必要时行溶栓或拔管处理。血栓形成的可能，告知医生，必要时行溶栓或拔管处理。观察伤口局部是否有红、肿、热、痛或渗液，全身反应如寒战、体温升高等，若出观察伤口局部是否有红、肿、热、痛或渗液，全身反应如寒战、体温升高等，若出现应考虑导管相关性感染的可能。必要时行血培养及有效抗菌治疗，以期导管继续留现应考虑导管相关性感染的可能。必要时行血培养及有效抗菌治疗，以期导管继续留置使用，否则应拔管处理。置使用，否则应拔管处理。定期检测患者的凝血状态，对于有凝血功能障碍、出血倾向的患者，可使用肝素

15、浓定期检测患者的凝血状态，对于有凝血功能障碍、出血倾向的患者，可使用肝素浓度较低的封管液。度较低的封管液。中心静脉临时置管护理7中心静脉置管特殊并发症的观察与护理中心静脉置管特殊并发症的观察与护理 (1)导管感染：广义的导管感染包括皮肤出口感染和导管相关性菌血症。导管感染是置管的透析患导管感染：广义的导管感染包括皮肤出口感染和导管相关性菌血症。导管感染是置管的透析患 者入院的常见原因，也是导致导管拔除和死亡率上升的重要危险因素。者入院的常见原因，也是导致导管拔除和死亡率上升的重要危险因素。导管皮肤出口感染表现为伤口周围皮肤红肿、渗液等，进行伤口护理时应注意观察。置管口周导管皮肤出口感染表现为伤

16、口周围皮肤红肿、渗液等，进行伤口护理时应注意观察。置管口周 围分泌物的涂片染色检查对局部感染具有直接的诊断与病原菌鉴定意义。围分泌物的涂片染色检查对局部感染具有直接的诊断与病原菌鉴定意义。导管相关性血流感染导管相关性血流感染(CRBSI)患者临床症状为发热、寒战，症状的出现可表现为与透析相关，患者临床症状为发热、寒战，症状的出现可表现为与透析相关，即透析开始即透析开始12h发热、寒战，持续发热、寒战，持续512h消退，下次透析时症状再次出现。临床上最常用的诊消退，下次透析时症状再次出现。临床上最常用的诊断手段为血培养的细菌定量，具体方法是分别从外周静脉和断手段为血培养的细菌定量，具体方法是分别从外周静脉和 中心静脉导管内各抽取中心静脉导管内各抽取5lOml血液进行培养和定量分析，血液进行培养和定量分析，当结果显示为同种细菌，且导管内标本菌落数量为外周血当结果显示为同种细菌，且导管内标本菌落数量为外周血 的的510倍时，可确诊为导管腔内感染。而诊断导管感染倍时，可确诊为导管腔内感染。而诊断导管感染 的金指标是以导管尖端作为标本进行细菌培养，但必须拔的金指标是以导管尖端作为标本进行细菌培养