护理安全与不良事件报告.ppt

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1、护理安全与不良事件报告护理安全与不良事件报告病人安全病人安全 是医疗的是医疗的基本原则基本原则 是质量管是质量管 理的核心理的核心 2004年WHO患者安全世界联盟患者安全世界联盟患者安全国内外现状患者安全国内外现状 近年来关于患者安全问题已成为世界各近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。家与世界卫生组织的广泛关注。患者安全国内外现状患者安全国内外现状 据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大据文献报道，在美国、加拿大、

2、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中导致患者死亡占，其中导致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的导致患者永久伤残，而这些事故中的27%27%51%51%是应该可以预防的。是应该可以预防的。患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势美国美国据美国哈佛大学研究发现：据美国哈佛大学研究发现：4%4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%70%的不良事件导致暂时性功能失能，的不良事件导致暂时性功能失能

3、，14%14%的异的异常事件导致死亡。常事件导致死亡。l每年约每年约44,00044,00098,000 98,000 的美国人的美国人因为医疗行为死亡因为医疗行为死亡l十大死因第十大死因第8 8位位(高于乳癌高于乳癌,交通事交通事故故,艾滋病艾滋病)l国家花费国家花费:290:290380380亿美元亿美元 /年年 (摘自摘自Institute of medicine US 1999)Institute of medicine US 1999)美国医疗机构评鉴联合会（简称美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目于每年六月会公布下年度病人安全之目标

4、，且每年会针对前一年所列的目标及标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。建议评值医院整体遵循程度。患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势美国美国患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势英国英国 英国卫生部在英国卫生部在20002000年报告估计，住院患者中不良事件发生率年报告估计，住院患者中不良事件发生率约约10%10%，一年约发生不良事件，一年约发生不良事件850 000850 000件，英国仅由此而延长件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达住院发生的费用一年达2020亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约赔额每年约4 4亿英镑。亿英镑。200

5、02000年年6 6月英国国家健康照护机构月英国国家健康照护机构(National Health(National Health Service)Service)也发表一份类似的调查报告也发表一份类似的调查报告”An Organization An Organization with a Memorywith a Memory”指出指出 19991999年当年，至少有年当年，至少有400400名英国人死于名英国人死于医疗所造成的伤害，同时将近医疗所造成的伤害，同时将近10,00010,000人曾因药物而产生严重人曾因药物而产生严重反应或后遗症。反应或后遗症。英国政府在英国政府在20012001

6、年年7 7月正式成立国家病患安全机构月正式成立国家病患安全机构(National(National Patient Safety Agency)Patient Safety Agency)负责全国医疗不当事件的信息收负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。患者患者安全的安全的国际趋势国际趋势 澳大利亚卫生保健质量研究澳大利亚卫生保健质量研究19951995年报告，住院患年报告，住院患者不良事件发生率约者不良事件发生率约16.6%16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也新西兰和加拿大的研究提

7、示，不良事件发生率也高达高达10%10%。总之，总之，19991999年至年至20042004年间美国、英国、澳州、新年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。已成为近年来欧美国家最重视的议题。患者安全患者安全世界性重要议题世界性重要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明年美国相关调查表明其他人员（其中其他人员（其中30%-50%事故中，事故中，有有2%由护士引起）由护士引起）患者安全患者安全世界性重

8、要议题世界性重要议题 卫生部卫生部2007年对全国年对全国696所医院的调查所医院的调查发生发生护理差错护理差错的类别的类别给药错误（包括剂给药错误（包括剂量错误、途径错误）量错误、途径错误）操作失误操作失误发生压疮发生压疮管道脱出管道脱出病人跌倒坠床病人跌倒坠床服务态度不好引服务态度不好引发纠纷等发纠纷等患者安全患者安全国内关注国内关注 2006年国际护士节主题年国际护士节主题 卫生部医院管理年核心内容卫生部医院管理年核心内容 2009年卫生部医院管理年年卫生部医院管理年 保证安全的护士配置，保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障患者的生命安全保障医疗安全保障医疗安全 患者安全目标患者安

9、全目标 护理不良事件护理不良事件 定义定义 -由于技术、服务、管理等方面的失误由于技术、服务、管理等方面的失误所出现的不在计划中的、未预计到的或不希所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件。望发生的事件。零缺陷是护理安全管理的理想追求零缺陷是护理安全管理的理想追求 构建良性安全文化构建良性安全文化 个人观看待不良事件存在的缺陷个人观看待不良事件存在的缺陷 传统观点：管理者持传统观点：管理者持“个人观个人观”看待与解决看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等等 存

10、在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验不良事件的隐瞒，不能分享经验 构建良性安全文化构建良性安全文化 个人观看待不良事件存在的缺陷个人观看待不良事件存在的缺陷将个体行为与组织系联系将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，仅仅指责当事人，形成形成“责备文化责备文化”氛围氛围构建良性安全文化构建良性安全文化 用系统观看待不良事件用系统观看待不良事件 医疗机构的安全性问题医疗机构的安全性问题 传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该

11、将传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题。病治好，不能出问题。现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可避免的。数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可避免的。构建良性安全文化构建良性安全文化 用系统观看待不良事件用系统观看待不良事件犯了错误的人是否该受罚犯了错误的人是否该受罚传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。误的人应该受到处罚。现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错现代观

12、念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。医务人员能不能犯错误的问题医务人员能不能犯错误的问题 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题传统观念：病人安全就是提醒人

13、们更加小心。传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。构建良性安全文化构建良性安全文化 用系统观看待不良事件用系统观看待不良事件护理安全反思护理安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。而非人的非正常行为。”“人们犯错误在所难免，意料之中，人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。即使是在最理想的组织里。”美国医学

14、研究所美国医学研究所1999年年11月发表月发表 著名的报告：著名的报告：“错误人人皆有错误人人皆有 构建一个更安全的保健系统构建一个更安全的保健系统”孰能无错孰能无错创建更加安全的医疗卫生保健系统创建更加安全的医疗卫生保健系统构建良性安全文化构建良性安全文化 用系统观看待不良事件用系统观看待不良事件 由于护理服务复杂性，多种因素影响护理由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，即有人为因素，又有系统因差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观合考虑这两方面因素，运用个人观、系

15、统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。两种方法对护理差错事件进行分析和处理。构建良性安全文化构建良性安全文化 用系统观看待不良事件用系统观看待不良事件人仪器、设备环境工作流程、管理体系不良事件不良事件的发生是复杂多因素作用的结果不良事件的发生是复杂多因素作用的结果构建良性安全文化构建良性安全文化 用系统观看待不良事件用系统观看待不良事件事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果构建良性安全文化构建良性安全文化 用系统观看待不良事件用系统观看待不良事件重大伤害事件仅为冰山一角重大伤害事件仅为冰山一角潜在潜在10-30件中、轻度伤害件中、轻度伤害以及以及3

16、00-600件隐患事件件隐患事件 不良事件报告系统构建思路不良事件报告系统构建思路 如何减少乳酪上存在的漏洞如何减少乳酪上存在的漏洞 如何找到冰山下隐藏的事件如何找到冰山下隐藏的事件 Source:www.tjcha.org.tw/注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代表就是医疗过失，因此表就是医疗过失，因此应建立通报系统应建立通报系统以解决系统以解决系统设计及人为误失的部分设计及人为误失的部分认识不良事件报告系统认识不良事件报告系统医疗错误医疗错误医疗不良事件医疗不良事件无伤害事件无伤害事件迹近错失迹近错失医疗过失医疗过失可预防性可预防性无法避免的无法避免的 警讯事件警讯事件医疗异常事件分类图认识不良事件报告系统认识不良事件报告系统 从错误中学习是病人安全的第一步从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。是建立安全医疗体系的第一步。美国医学研究所美国医学研究所报告不良事件报告不良事件世界关注世界关注 美国美国 医疗机构评审联合委员会（医疗机