凝血与抗凝血平衡紊乱.ppt

《凝血与抗凝血平衡紊乱.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《凝血与抗凝血平衡紊乱.ppt（59页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱(Coagulation and Anti-coagulation Disturbance)第九章第九章1.1.正常机体是怎样维持凝血与抗凝血平衡的正常机体是怎样维持凝血与抗凝血平衡的?2.2.血管内皮细胞在维持凝血与抗凝血平衡过程中血管内皮细胞在维持凝血与抗凝血平衡过程中 有何作用？有何作用？3.3.什么是弥散性血管内凝血？它是怎样发生的？什么是弥散性血管内凝血？它是怎样发生的？4.4.弥散性血管内凝血对机体会造成哪些影响？弥散性血管内凝血对机体会造成哪些影响？5.5.几个重要概念：几个重要概念：DIC,MAHA,Schistocyte,FDPDIC,

2、MAHA,Schistocyte,FDP 3P 3P试验试验,D-dimer,D-dimerWaterhouse-Friderichsen syndrome2004 Normal coagulation-anticoagulation homeostasis三个阶段：三个阶段：1.因子因子FX激活成激活成FXa （凝血酶原激活物的形成）（凝血酶原激活物的形成）2.凝血酶原（凝血酶原（FII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa）（凝血酶的形成）（凝血酶的形成）3.纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)（纤维蛋白的形成）（纤维蛋白的形成）一、凝血系统一、凝血系统12

3、31.1.外源性凝血途径外源性凝血途径(1)(1)组织因子（组织因子（tissue factor,TF）(2)VII(2)VII因子的激活因子的激活XIIXIIa a X Xa a组织因子组织因子 ,VIIa,VIIa，CaCa2+2+(3)(3)传统通路（传统通路（classical pathway）(直接）直接）选择通路选择通路 (alternative pathway)(IX)(IXa a)因子因子FXFX激活成激活成FXFXa a3.共同凝血途径共同凝血途径图图9-1 9-1 凝血瀑布反应过程凝血瀑布反应过程 限制限制Xa与与pt结合结合促促t-PA,u-PA释放释放组织因子途径抑制物

4、（组织因子途径抑制物（TFPITFPI）由由VECVEC产生，主要作用抑制产生，主要作用抑制X Xa a、VIIVIIa a 肝素肝素 肥大细胞产生肥大细胞产生,增强增强AT-,HC-AT-,HC-活性，促活性，促TFPITFPI释放。释放。AT-,AT-,HC-HC-等都是等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，丝氨酸蛋白酶抑制物家族，可封闭许多凝血因子可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心丝氨酸活性中心。三、纤三、纤 溶溶 系系 统统 纤溶酶原（纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(plasminogen activators,PA

5、s）纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白纤维蛋白(Fbn)FDP(fibrin degradation product)正常的纤溶过程（二个阶段）正常的纤溶过程（二个阶段）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 抑制物抑制物外激活途经外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径内激活途径：FFf f,FX,FXI Ia,KK,Fa,KK,FIIIIa aFbg FDP Fbn Fbg FDP Fbn (A,B,C,(A,B,C,X,Y,X,Y,D,E)D,E)1.1.纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活2.2.纤维蛋白的降解纤维蛋白的降解四、凝血与抗凝血平衡

6、的调节四、凝血与抗凝血平衡的调节 （一）（一）VECVEC的调节的调节（双重作用）（双重作用）1.VEC1.VEC的抗凝作用的抗凝作用 物理屏障，抑制物理屏障，抑制ptpt活化聚集活化聚集 产生、吸附抗凝物质：产生、吸附抗凝物质：TFPI,AT-TFPI,AT-,TM,TM2.VEC2.VEC的促凝作用的促凝作用 产生吸附凝血物质，分泌粘附分子产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1FN,ICAM-1）3.VEC3.VEC对纤溶的作用对纤溶的作用:促纤溶促纤溶(t-PA)(t-PA)，抑纤溶，抑纤溶(PAI)(PAI)4.VEC4.VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管对血管的作用：

7、舒张血管，收缩血管图图9-2 9-2 血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节 激活激活促进促进灭活灭活抑制抑制来源来源转化转化 （二）分子网络调节（二）分子网络调节 1.1.正反馈调节正反馈调节 内外凝血途径的相互激活内外凝血途径的相互激活(f f)a a、3.3.凝血因子和抗凝血因子的相互制约凝血因子和抗凝血因子的相互制约:VEC VEC 4.4.凝血、纤溶、补体和激肽系统的相互作用凝血、纤溶、补体和激肽系统的相互作用 （三）肝脾的调节（三）肝脾的调节2.2.负反馈调节：负反馈调节：a a-TM-TMIIa的作用：的作用：Fbg Fbn

8、pt collect 活化活化FXa,FVa,F a,Fa PC APC Plg PlnPln的作用：的作用：Fbg,Fbn FDP/FgDP (A,B,C肽肽,X,Y,D,E片段片段)破坏破坏 a,Va,a XII XIIf FDPFDP的作用：的作用：抑制凝血酶抑制凝血酶 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 X,Y X,Y 片段与纤维蛋白单体片段与纤维蛋白单体 形成形成可溶性复合物可溶性复合物(3P)(3P)第二节第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型1 1、血栓形成、血栓形成(自学自学)VEC VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降

9、降低，血液流变学改变。低，血液流变学改变。2 2、止、凝血功能障碍（、止、凝血功能障碍（自学自学）血液凝固性降低，纤溶功能亢进。血液凝固性降低，纤溶功能亢进。3 3、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血*(disseminated intravascular coagulation,DIC)第三节第三节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)病因类型病因类型 主要原发病或病理过程主要原发病或病理过程 感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤妇产科疾病妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫妊娠高血压综合

10、征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居病理产科位居DICDIC第三位原因，第三位原因，DICDIC是产科大出血是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。及产妇死亡的最重要原因之一。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起可以引起DICDIC发生。感染性疾病是发生。感染性疾病是DICDIC最重要、最最重要、最常见的病因。常见的病因。主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸

11、、消化、生殖及主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DICDIC第二位原因。第二位原因。手术及创伤手术及创伤 富含富含TFTF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居位居DICDIC第四位原因。第四位原因。其它其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等 表表9-1 DIC9-1 DIC的常见病因的常见病因 诱因类型诱因类型 作用机制作用机制 单核吞噬细胞单核吞噬细胞系统功能障

12、碍系统功能障碍 处理及清除活化凝血因子的能力降低。处理及清除活化凝血因子的能力降低。(Shwartzman)肝功能严重障碍肝功能严重障碍 合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严重紊乱。重紊乱。妊妊 娠娠 妊娠妊娠4 4个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到妊娠末期最为明显。妊娠末期最为明显。酸酸 中中 毒毒 使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内 皮细胞损伤。皮细胞损伤。微循环障碍微循环障碍 血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血 流淤滞，血液

13、甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细胞损伤、组织损伤。胞损伤、组织损伤。表表9-2 DIC9-2 DIC的常见诱因的常见诱因 应用纤溶抑应用纤溶抑制剂不当制剂不当 造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。遗传性血液遗传性血液高凝状态高凝状态 各种相关基因突变或染色体异常，使抗凝因子各种相关基因突变或染色体异常，使抗凝因子数量减少或活性降低，如数量减少或活性降低，如APCAPC抵抗抵抗 启动内外源性凝血途经启动内外源性凝血途经 1.组织损伤组织损伤(TF)2.VEC损伤损伤 3.血细胞破坏血细胞破坏4.促凝物质入血促凝物质入血

14、1.组织损伤组织损伤,大量大量TF入血入血 凝血凝血，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经，才表达，启动外凝血途经，可提高可提高因子活性因子活性4万倍。万倍。2.VEC损伤损伤 内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激活可激活外凝途径外凝途径：(1)大量表达大量表达TF，启动，启动外外凝途经凝途经;(2)+胶原而激活，启动内凝途径；胶原而激活，启动内

15、凝途径；(3)pt聚集，凝血过程加速；聚集，凝血过程加速；(4)VEC分泌分泌TFPI、AT-、TM减少，减少，抗凝力量减弱。抗凝力量减弱。3.3.血细胞破坏血细胞破坏(1)RBC的大量破坏的大量破坏 动因：动因：溶血，自身免疫病溶血，自身免疫病 作用：作用：ADP pt 激活，激活，PF3 磷脂磷脂(浓缩局限凝血因子浓缩局限凝血因子 IIa)(2)WBC的大量破坏的大量破坏 PMN,M:LPS,IL-1,TNF TF4.促凝物质入血促凝物质入血 急性胰腺炎急性胰腺炎(胰蛋白酶胰蛋白酶)羊水栓塞羊水栓塞 异常颗粒物质异常颗粒物质(肿瘤细胞肿瘤细胞)外源性毒素（蛇毒、蜂毒）外源性毒素（蛇毒、蜂毒

16、）发生机制发生机制主要表现主要表现实验室检查实验室检查高凝期高凝期凝血系统激活凝血系统激活凝血酶凝血酶微微血栓血栓(血小板活化血小板活化)血液处于高凝状态血液处于高凝状态凝血时间缩短凝血时间缩短血小板粘附性血小板粘附性消耗性消耗性低凝期低凝期凝血因子和血凝血因子和血小板因消耗而小板因消耗而减少减少血液处于低凝状态血液处于低凝状态有出血表现有出血表现血小板计数血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量出血时间出血时间凝血时间凝血时间继发性继发性纤溶亢纤溶亢进期进期纤溶系统激纤溶系统激 活，活，产生大量产生大量纤溶酶；纤维纤溶酶；纤维蛋白（原）降蛋白（原）降解产物形成解产物形成明显出血明显出血FDP凝血酶时间凝血酶时间3P试验（试验（+）优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间(二）二）DIC的发展的发展高凝状态高凝状态 微血栓微血栓 低凝状态低凝状态 多发性出血多发性出血 1.血小板的激活血小板的激活(pt active)(1)激活因子：内毒素激活因子：内毒素,Ag-Ab,颗粒物颗粒物,凝血酶凝血酶,TXA2,PAF,胶原等胶原等,如：如：胶原纤维胶原纤维+vWF+GPIb(