医学资料妊 娠 与 肾 脏.ppt

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1、一一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变妊娠期肾脏解剖和生理功能改变二、肾脏疾病的妊娠问题二、肾脏疾病的妊娠问题三、妊娠并发肾脏疾病三、妊娠并发肾脏疾病四、妊娠与高血压四、妊娠与高血压五、其他五、其他（多囊肾、肾移植）（多囊肾、肾移植）BP下降下降20-25mmHgl正常妊娠正常妊娠心搏量增加心搏量增加30-50%全身血管阻力降低全身血管阻力降低后期可恢复至妊娠前水平。后期可恢复至妊娠前水平。Chapman AB.Kidney Int 54，1998，2056 l肾脏长径增加约肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显管扩张，右侧较左侧明显与激素及机械性梗阻有关与

2、激素及机械性梗阻有关妊娠妊娠3月内出现，持续至分娩后月内出现，持续至分娩后12周周 Lindheimer MD，et al.Semin Nephrol 4：195，1984 妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高l妊娠初期妊娠初期GFR和和ERPF增加增加50%lScr及及BUN下降下降0.5mg/dl及及9mg/dll尿蛋白尿蛋白/尿酸盐尿酸盐/葡萄糖葡萄糖/氨基酸增加氨基酸增加l肾血流量及集合系统容量增加肾血流量及集合系统容量增加l血渗透压血渗透压降低降低10mosm/ll血钠血钠下降下降5mEq/ll血钾血钾水平正常或低于非妊娠妇女水平正常或低于非妊

3、娠妇女0.3mEq/ll血血HCO3-下降约下降约4mEq/Ll看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常属不正常Scr80umol/L、Ccr120ml/min 提示可能存在肾脏疾病提示可能存在肾脏疾病血压血压130/80mmHg 提示可能存在高血压提示可能存在高血压lKatz等对等对89名肾病妇女名肾病妇女121次妊娠分析表明次妊娠分析表明孕前孕前肾功能正常或肾功能正常或SCr1.5mg/dl l大多转归良好大多转归良好l妊娠成功率达妊娠成功率达95%Katz AI.Kidney Int 54，1998，2056l孕前孕前Cr 1.5mg/dl3mg/dl

4、患者患者 不宜妊娠不宜妊娠胎儿胎儿l存活率仍可达存活率仍可达90%l但胎儿宫内发育迟缓、早产发生率但胎儿宫内发育迟缓、早产发生率50%孕妇孕妇l 1/3者肾功能进行性恶化，者肾功能进行性恶化，25%不可逆不可逆l妊娠中后期高血压发生率妊娠中后期高血压发生率30%不同肾脏病理类型与妊娠关联不同肾脏病理类型与妊娠关联l微小病变微小病变妊娠过程通常顺利妊娠过程通常顺利l膜性肾病膜性肾病胎儿预后相对较好胎儿预后相对较好 Jungers P，et al.Lancet，346：1122，1995l局灶节段硬化性肾小球肾炎（局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）胎儿风险大小与受孕后血压、肾功能及尿蛋胎儿风险大

5、小与受孕后血压、肾功能及尿蛋白量有关白量有关lIgA肾病肾病早孕期有明显高血压或轻度肾功能不全者，早孕期有明显高血压或轻度肾功能不全者，胎儿死亡率高胎儿死亡率高有明显肾血管损害者，胎儿存活机会更小有明显肾血管损害者，胎儿存活机会更小l膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎胎儿早期流产率、围产期死亡率及早胎儿早期流产率、围产期死亡率及早产率均较高产率均较高。lNS患者原则患者原则 不宜妊娠不宜妊娠l若已怀孕若已怀孕孕早中期应及时中止妊娠孕早中期应及时中止妊娠晚期需定期监测晚期需定期监测l血浆白蛋白血浆白蛋白/血压血压l肾功能肾功能/24h尿蛋白定量尿蛋白定量l蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制蛋白和

6、钠盐摄入原则上不作严格限制l中小剂量激素治疗中小剂量激素治疗l禁用免疫抑制剂禁用免疫抑制剂l适当支持疗法适当支持疗法l以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。等）。l肾小球源性血尿不是妊娠反指征肾小球源性血尿不是妊娠反指征l大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜妊娠不宜妊娠l SLE 及及 LN 患者妊娠问题患者妊娠问题 l DN 患者妊娠问题患者妊娠问题l妊娠对妊娠对S

7、LE影响影响l多见育龄妇女多见育龄妇女l妊娠可诱发妊娠可诱发SLEl50%以上病情加重以上病情加重lSLE活动在妊娠各期发生率几乎相活动在妊娠各期发生率几乎相同，常见刚分娩后同，常见刚分娩后Hayslett JP，et al.Am J Reprod Immunol 28：199，1992l对肾脏影响对肾脏影响妊娠期已有肾脏损害者病情加重妊娠期已有肾脏损害者病情加重肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异l妊娠时疾病缓解妊娠时疾病缓解6个月个月 发生率发生率7.3%l妊娠时疾病处于活动期妊娠时疾病处于活动期 发生率发生率61-67%l LN患者流产危险性增加患者流产危险性

8、增加 75%l并发症并发症易并发先兆子痫，发生率约为易并发先兆子痫，发生率约为13%SLE病情恶化时首先考虑先兆子痫病情恶化时首先考虑先兆子痫有肾脏病史者更易发生有肾脏病史者更易发生l对妊娠流产影响对妊娠流产影响约有约有20%30%发生流产发生流产危险因素危险因素l LN伴低补体血症伴低补体血症l 抗抗DNA抗体水平增高抗体水平增高l 抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性抗心肌磷脂抗体（抗心肌磷脂抗体（+）者者l易反复早期流产易反复早期流产l胎儿死亡率明显增加胎儿死亡率明显增加抗抗SS-A/SS-B（+）者者l胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大l新生儿狼疮新生儿狼疮被

9、动传递自体免疫性疾病被动传递自体免疫性疾病发生率为发生率为5%l再三权衡再三权衡SLE活动度及药物对母子不良影响活动度及药物对母子不良影响l LN患者妊娠需慎重对待患者妊娠需慎重对待妊娠使疾病发作并加剧妊娠使疾病发作并加剧鼓励延迟妊娠鼓励延迟妊娠l疾病停止活动至少疾病停止活动至少6月以上月以上l最好最好2年以上年以上l 避免使用引起胎儿畸形药物避免使用引起胎儿畸形药物环磷酰胺和氨甲蝶呤环磷酰胺和氨甲蝶呤l 密切监测血清学指标密切监测血清学指标l妊娠期活动妊娠期活动LN者者糖皮质激素标准疗法糖皮质激素标准疗法l孕前已停用者孕前已停用者 孕期孕期5-10mg/dl孕前孕前5-15mg者者 孕期适当

10、加量孕期适当加量l严重恶化者严重恶化者 加强治疗加强治疗 及时终止妊娠及时终止妊娠尽量避免使用尽量避免使用CTX硫唑嘌呤尚可应用硫唑嘌呤尚可应用MMF、环孢素、环孢素A尚无大组临床验证尚无大组临床验证抗高血压治疗抗高血压治疗/血浆置换血浆置换尽快分娩尽快分娩l血小板减少者血小板减少者皮质类固醇皮质类固醇静脉应用免疫球蛋白静脉应用免疫球蛋白l抗心肌磷脂抗体（抗心肌磷脂抗体（+）者者肝素或肝素或LMWH小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林孕早期严密监护孕早期严密监护血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗l产后阶段激素应用产后阶段激素应用 分娩当日静脉给地塞米松或甲强龙分娩当日静脉

11、给地塞米松或甲强龙 产后激素剂量适当增加产后激素剂量适当增加 2-4周逐渐减量周逐渐减量l产后密切监测血清指标，加强随访产后密切监测血清指标，加强随访l妊娠期母体代谢改变妊娠期母体代谢改变外周组织抗胰岛素作用增强外周组织抗胰岛素作用增强妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加肝糖原异生作用减弱肝糖原异生作用减弱胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低l妊娠对糖尿病影响妊娠对糖尿病影响妊娠加重糖尿病妊娠加重糖尿病l胎儿摄取葡萄糖和氨基酸胎儿摄取葡萄糖和氨基酸l胎盘激素抗胰岛素作用胎盘激

12、素抗胰岛素作用l妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70%隐性糖尿病增加隐性糖尿病增加增殖性视网膜发生率增加（高达增殖性视网膜发生率增加（高达25%）l对孕妇影响对孕妇影响蛋白尿增多、高血压加重蛋白尿增多、高血压加重流产率流产率 15%产科感染发生率产科感染发生率 15%l细菌细菌/真菌真菌/结核结核l宫内宫内/产褥产褥l对胎儿影响对胎儿影响先天畸形先天畸形 6-13%巨大儿巨大儿 15-50%胎儿宫内发育停滞胎儿宫内发育停滞胎儿低血糖症胎儿低血糖症呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征蛋白尿增加蛋白尿增加 70%Ccr降低降低 40%血压升高血压升高 70%先兆子痫先兆子痫

13、 35%胎儿发育障碍胎儿发育障碍 20%死胎死胎 6%一、饮食控制一、饮食控制二、胰岛素疗法二、胰岛素疗法l妊娠期间建议胰岛素治疗妊娠期间建议胰岛素治疗l治疗期间血糖尿糖作监护，维持治疗期间血糖尿糖作监护，维持 尿糖（尿糖（）为宜）为宜l孕孕32周始复查尿雌三醇周始复查尿雌三醇l连续动态观察胎儿胎盘功能连续动态观察胎儿胎盘功能l防治合并症和并发症防治合并症和并发症l择期分娩择期分娩l重度妊高征重度妊高征/子痫子痫l酮症酸中毒酮症酸中毒l严重肝肾损害严重肝肾损害l恶性、进展性增殖性视网膜症恶性、进展性增殖性视网膜症l动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病l严重感染严重感染lDM无明显并发症者并非妊娠反

14、指征，需无明显并发症者并非妊娠反指征，需严格控制血糖严格控制血糖lDN者不宜妊娠者不宜妊娠l 泌尿系统感染泌尿系统感染无症状性菌尿无症状性菌尿急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎l 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性肾皮质坏死急性肾皮质坏死特发性产后特发性产后ARF1、泌尿系统感染、泌尿系统感染 诱诱 因因l妊娠期增大子宫压迫输尿管妊娠期增大子宫压迫输尿管l 肾盂输尿管扩张积水肾盂输尿管扩张积水l 膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流l孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分其他营养成分l 有利于细菌繁殖有利于细菌繁殖发生率发生率4%7%20%40

15、%可发展为急性肾盂肾炎可发展为急性肾盂肾炎与妊娠期贫血、高血压和早产有关与妊娠期贫血、高血压和早产有关常规定期行清洁中段尿培养常规定期行清洁中段尿培养 妊娠期无症状性菌尿需治疗妊娠期无症状性菌尿需治疗约约90%为为大肠杆菌大肠杆菌临床症状：寒战临床症状：寒战/高热高热/败血症败血症/休克休克/肾肾功能受损功能受损造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡率增加期死亡率增加反复尿感者分娩后反复尿感者分娩后36月内行月内行IVP。l抗菌素选择抗菌素选择 考虑对母子影响考虑对母子影响妊娠期可以选用妊娠期可以选用妊娠期禁用妊娠期禁用妊娠期慎用妊娠期慎用l青霉素类青霉素类青霉

16、素青霉素V钾片、阿莫西林钾片、阿莫西林注意询问过敏史注意询问过敏史l头孢菌素类头孢菌素类头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等l大环内酯类大环内酯类红霉素、螺旋霉素、罗红霉素、阿齐霉素等红霉素、螺旋霉素、罗红霉素、阿齐霉素等l呋喃坦叮呋喃坦叮l磷霉素磷霉素l抗真菌药抗真菌药制霉菌素、克霉唑制霉菌素、克霉唑l抗菌中草药抗菌中草药黄连、黄柏、金银花、苦参黄连、黄柏、金银花、苦参l无味红霉素无味红霉素孕妇肝内胆汁淤积症孕妇肝内胆汁淤积症肝脏损害肝脏损害l四环素四环素胎儿胎儿四肢发育不良、小肢畸形四肢发育不良、小肢畸形骨质及牙齿内药物沉积骨质及牙齿内药物沉积孕妇孕妇肝功能损害肝功能损害整个孕期禁用整个孕期禁用注意l氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征l磺胺类磺胺类新生儿核黄疸新生儿核黄疸妊娠中晚期禁用妊娠中晚期禁用l抗真菌药抗真菌药（酮康唑）（酮康唑）l抗结核药抗结核药（利福平）（利福平）l抗菌中草药抗菌中草药（穿心莲）（穿心莲）致畸致畸l氨基糖甙类氨基糖甙类胎儿有较严重耳毒性和肾毒性胎儿有较严重耳毒性和肾毒性发生率发生率3-11%与药量有关与药量有关l抗结核药抗结核