脑出血护理查房.ppt

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1、 基基 底底 节节 区区 脑脑 出出 血血护护 理理 查查 房房 学学 习习 目目 标标 1.了解基底节的解剖位置了解基底节的解剖位置 2.熟练脑神经系统查体的相关知识熟练脑神经系统查体的相关知识 3.掌握基底节区脑出血的掌握基底节区脑出血的 定义、临床表现、护理重点定义、临床表现、护理重点 内内 容容 导导 览览基底节区脑出血相关知识回顾基底节区脑出血相关知识回顾个案查房个案查房脑神经系统的体格检查脑神经系统的体格检查基底节区脑出血的相关进展基底节区脑出血的相关进展基底节区脑出血的康复教育基底节区脑出血的康复教育 什么是脑出血呢？什么是脑出血呢？它是指原发性非外伤性脑实质内出它是指原发性非外

2、伤性脑实质内出血，占急性脑血管的血，占急性脑血管的20%-30%。什么是基底节？什么是基底节区？什么什么是基底节？什么是基底节区？什么又是基底节区脑出血呢？又是基底节区脑出血呢？基底节基底节 又叫基底核，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，又叫基底核，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。状核。基底节区基底节区它仿佛是影像学名词。包括：基底节及其周围白质

3、、内它仿佛是影像学名词。包括：基底节及其周围白质、内囊。为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前囊。为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝部及内囊后肢。（肢、内囊膝部及内囊后肢。（目前对丘脑是否属于基底节区目前对丘脑是否属于基底节区国内外存在着很大争议国内外存在着很大争议）基底节区脑出血基底节区脑出血 是指发生在基底节区的非外伤性的脑实质内出血。是指发生在基底节区的非外伤性的脑实质内出血。病因病因（1）高血压并发细小动脉硬化，为常见原因（2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤（3）脑动静脉畸形:发育异常，较易出血。（4）其他：脑动脉炎、血液病、酒精中毒及交感神经兴奋药物

4、等。发病机制和病理变化 发病机制发病机制高血压高血压脑内脑内A A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂 病理变化 70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡死亡 脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压发病机制和病理变化 壳壳 核核 出出 血血 最常见最常见,约占脑出血的约占脑出血的50%-60%。最常累及内囊而出现。最常累及内囊而出现偏瘫偏瘫(92%)、偏身感觉障碍偏身感觉障碍（42%）及）及偏盲偏盲，优势半球出血，优势半球出血可有可有失语失语。出血量小（。出血量小（30ml）时，临床症状较重

5、，可出现意识障碍）时，临床症状较重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起和占位效应，也可引起脑疝脑疝，破坏丘脑下部及脑干，甚至，破坏丘脑下部及脑干，甚至死亡。死亡。？脑疝 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生的相应症状和体征。入颅内生理空间或裂隙，产生的相应症状和体征。脑疝的症状 1.颅内压增高的症状颅内压增高的症状 2.意识改变意识改变 3.瞳孔的改变瞳孔的改变 4.运动障碍运动障碍 5.生命体征紊乱生命体

6、征紊乱 丘丘 脑脑 出出 血血占脑出血的占脑出血的20%。病人常出现。病人常出现丘脑性感觉障碍丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛），疼痛），丘脑性失语丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等），语言、发音困难等），丘脑性痴呆丘脑性痴呆（记忆力和（记忆力和计算力减退）和计算力减退）和眼球运动障碍眼球运动障碍（眼球向上注视（眼球向上注视麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。多为下肢重于上肢。检检 查查1.CT检查检查 首选检查首选检查2.MR

7、I：敏感性更高：敏感性更高3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、脑血管炎等疾病。形、脑血管炎等疾病。4.脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*109/L者占者占60%-80%，重症脑出血急性期白细胞可增至，重症脑出血急性期白细胞可增至（15-20）*109/L;血尿素氮和血糖升高。血尿素氮和血糖升高。发病后发病后CT即成高即成高密度改变密度改变 治治 疗疗 要要 点点一、一般治疗一、一般治疗二、控制脑水肿，降低颅内

8、压二、控制脑水肿，降低颅内压1.甘露醇甘露醇 首选药首选药2.速尿速尿 常与甘露醇合用，增强降颅常与甘露醇合用，增强降颅压效果压效果3.其他其他 甘油果糖脱水降颅压效果较甘油果糖脱水降颅压效果较弱，但很少引起水电解质紊乱。弱，但很少引起水电解质紊乱。三、慎重降血压三、慎重降血压 当收缩压当收缩压180mmhg,舒张压舒张压105mmhg时，可以加强观察，时，可以加强观察，不必急于降血压不必急于降血压四四、手术、手术 脑半球出血量在脑半球出血量在30ml以上和小脑以上和小脑半球出血量在半球出血量在10ml以上，都可以以上，都可以考虑手术清除血肿，考虑手术清除血肿，脑出血后意识状态的分级分级 意识

9、状态 主要体征级级 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语级级 嗜睡或朦胧嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语级级 浅昏迷浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大偏瘫、瞳孔等大 级级 中昏迷中昏迷 偏瘫瞳孔等大或不等偏瘫瞳孔等大或不等 级级 深昏迷深昏迷 去脑强直或四肢软瘫去脑强直或四肢软瘫 护护 理理 措措 施施1.休息与体位：急性期卧床休息，气垫床应用，头抬高15-30度，保持功能位。2.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，开放气道，清除口腔分泌物，吸痰prn。3.严密监护:给予心电监护，密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化以及颅内高压、心律失常等并发症。4

10、.防止再出血：a.严密控制血压，避免血压过高b.发病后12h避免大幅度搬动，危重者发病后2448h避免搬动。c.减少刺激，环境安静，集中各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽，打喷嚏等d.冰帽应用 护理措施.5.用甘露醇护理：备无结晶的甘露醇，选择粗大静脉注射，局部加温，15-30min滴完，防止外渗，观察尿量、电解质变化。6.引流管的护理，保持引流通畅。7.观察并发症：最重要的脑疝等。8.生活护理：发病后24-48h内予禁食，后酌情进食。9.康复护理（略）脑室引流管 侧脑室引流管的护理要点 一、严格无菌操作，防止感染。二、妥善固定，定时挤管，保持引流通畅。三、引流速度及量的控制。

11、四、脑室引流的高度。五、观察引流液的性质、颜色、量。六、拔管的护理。小小 结结脑出血脑出血-急性脑血管病，最严重急性脑血管病，最严重病因病因-高血压、脑动脉硬化最常见高血压、脑动脉硬化最常见部位部位-豆纹动脉，影响内囊区豆纹动脉，影响内囊区诱因诱因-激动、用力时激动、用力时CT检查立显病灶检查立显病灶最重并发症最重并发症-脑疝脑疝治疗治疗-甘露醇脱颅压，慎重降血压甘露醇脱颅压，慎重降血压护理护理-降颅压、观察、防再出血降颅压、观察、防再出血 病史汇报 EICU 05床 王传涛 男 50岁 住院号201312059 患者因“被发现意识恍惚2小时余”120急诊入院。患者5月7日5AM被家人发现卧倒

12、在床，意识模糊，左侧肢体活动失灵，并呕吐两次，为胃内容物，非喷射性。急诊头颅CT示：右侧基底节区脑出血破入脑室。既往高血压病史4年，最高血压达181/120mmHg，未予药物控制。考虑病情危重转入我科进一步监护治疗，入科时查体：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径为1mm，光反应迟钝。T:36.8 P:81次/分 R:21次/分 BP:216/108mmHg，右侧上下肢肌力肌张力正常，左侧上下肢肌力2级，肌张力减低，右侧巴式征阴性，左侧巴式征阳性。遵医嘱予鼻塞供氧3L/min吸入，冰帽脑保护，甘露醇125ml静脉滴注。入科时跌倒坠床危险 因素评分为7分。遵医嘱完善术前准备。9AM完善术前准备，与手

13、术室交接病人。患者在全麻下行双侧侧脑室前脚穿刺+外引流术。于12:12返回病房，入科时查体：神志麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆直径1.5mm,光反应消失，带入口插管一根深23cm，立即接呼吸机辅助呼吸（模式CMV 氧浓度40%潮气量550 呼吸频率15 PEEP 2）。头部敷料外观干燥，带入左右侧侧脑室引流管各一根，接密闭式引流装置引流出血性液体，于妥善固定，挤管，保持引流通畅。手术后管道滑脱危险因素评分为16分，压疮评分为12分。16:30遵医嘱予试脱机，口插管接氧气3L/min吸入，5月9日24:00患者呼吸频率增快，心率121次/min,遵医嘱予呼吸机应用。5月8日患者出现四肢强直，考虑为继

14、发性癫痫，遵医嘱给与安定、苯巴比妥控制抽搐。5月9日遵医嘱予TPF500ml鼻饲，5月11日10AM行气管切开术。5月16 日脑外科医生拔出右侧侧脑室引流管。5.23日脑外科医生拔出左侧侧脑室引流管。在整个病程中间断性高热。现神志浅昏迷GLS评分为8分，双侧瞳孔等大等圆直径为3mm，光反应迟钝，气切处接氧气3L/min吸入。治疗上给予肠内营养支持，补充电解质、维生素等维持内环境稳定。入院诊断：右侧基底节区脑出血入院诊断：右侧基底节区脑出血 高血压高血压3 3级（极高危）级（极高危）脑室引流液(ml)日期5.75.85.95.105.115.125.135.145.15左侧901067193 1

15、76 130 164 165 128右侧44100 175 1198896202029 脑室引流液（ml）日期5.165.175.185.195.205.215.225.23左侧 16017316817420019620330右侧 5月7日CT 5月8日CT 5月15日CT 5月22日：CT CT报告示：5 5月月7 7日急诊头颅日急诊头颅CTCT示：右侧基底节区脑出血破入脑室示：右侧基底节区脑出血破入脑室 5 5月月8 8日复查头颅日复查头颅CTCT：1 1、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室 系统脑系统脑 2 2、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血

16、5 5月月1515日查头颅日查头颅CT:1CT:1、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系 统脑统脑 2 2、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 3 3、脑出血钻孔引流术后改变、脑出血钻孔引流术后改变 5 5月月2222日查头颅日查头颅CT:1CT:1、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系 统脑统脑 ，左侧额叶脑出血及脑室积血较前吸收。，左侧额叶脑出血及脑室积血较前吸收。2 2、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 5月8日：胸片 相关检查5月7日：心电图示：窦性心律5月8日：1窦性心律 T波改变 血气分析日期PHPO2mmHgPCO2mmHgBEecf5.77.3716234-5.65.87.4373402.2 5.75.85.125.19白细胞白细胞数目数目109/L10.63 20.6514.617.17血红蛋血红蛋白白g/L146149145.7139.7 临临 检检 示示 钾钾mmol/l 钠钠mmol/l 氯氯mmol/l 钙钙mmol/l葡萄糖葡萄糖mmol/l 5.73.51411062.1