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1、上消化道出血上消化道出血基本资料 床号:33床 姓名:王X 性别:男 年龄:45岁 民族:汉 婚姻:已婚 入院时间:20XX年4月23日 入院诊断:上消化道出血主诉 解黑便3次,呕血2次3小时于2013-4-23入院。既往史 无现病史 患者因饮酒后剧烈呕吐,后出现黑便,量自诉不清,无头晕头痛,无恶心呕吐,当时未予重视,今日黑便加重,量增多,伴有血块,头晕,呕吐胃内容物,量少,无血样物,遂至我院就诊。考虑“急性上消化道出血”急诊胃镜提示,急性上消化道大出血,贲门粘膜撕裂可能性大,因出血量较大,胃镜下未明确出血灶。客观资料 血常规:红细胞压积(比积)HCT:35.6%,血小板 PLT:190*10
2、9/L,血红蛋白 Hb:122g/L,中性粒细胞NEUT%:82%,红细胞计数WBC:10.12*109/L,急诊生化:尿素Urea:18.09mmol/L,血糖Glu:6.15mmol/L,血乳酸:3.5mmol/L,ABO血型:B型Rh(+)治疗 予心电监护及吸氧,告知患者及家属暂禁食禁饮,卧床休息。予泮托拉唑泵人抑酸护胃,冰冻去甲肾口服,凝血酶干粉药口服止血,硫糖铝口服混悬液保护胃黏膜。临床表现:呕血与黑便 急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现;出血部位在空肠曲氏韧带以上时,临床表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。呕
3、血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道 右半结肠出血时,粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑粪临床表现 临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥;皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白,且经久不见恢复。静脉充盈差,体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力,进一步可出现精神萎靡、烦躁不安,甚至反应迟钝、意识模糊疾病介绍 消化道出血是临床常见病,常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发
4、生在屈氏韧带以下的消化道出血,包括小肠、结肠和直肠。引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5%14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2%7%;血管病变,占2%3%;肿瘤,占2%5%。导致下消化道出血的常见原因有:下消化道肠道的憩室炎占20%55%;血管发育异常占3%40%;肿瘤占8%26%;炎症占6%22%;良性的肛门直肠疾病占9%10%。护理诊断 体液不足:与呕血,黑便引起体液丢失过多,液体摄入量不足有关。活动无耐力:与血容量减少有关。清理呼吸道无效:与无力咳嗽,呼吸到痉挛有关。排便异常:与
5、上消化道出血有关。焦虑:与环境陌生,健康受到威胁,担心疾病后果有关。知识缺乏:病人缺乏合理饮食,有规律生活及服药,手术等知识。潜在并发症:窒息。护理措施(一)迅速建立静脉通道,遵医嘱快速补充液体。立即配血,做好熟血准备。监测心率,呼吸,血压情况。加强观察头晕,心悸,口渴,四肢厥冷,出汗,晕厥等失血性周围循环衰竭症状。严密观察病人神志变化,皮肤和甲床的色泽,肢体是否温暖和周围静脉,尤其是颈静脉充盈情况。准确记录每天出入量和呕血,黑便情况,估计病人出血量,必要时用心电监护。提供舒适的体位。呕血时,指导病人漱口,做好口腔护。护理措施(二)提供安静,舒适的环境,注意保暖。协助病人日常基本生活。卧床休息
6、至出血停止,保持充足的睡眠和休息。出血停止后适当室内活动,逐渐增加。和病人指定活动计划,逐渐提高活动耐力。(三)取半卧位或坐位。指导深呼吸和有效咳嗽。遵医嘱给予雾化吸入,抗生素,痰掖稀释剂。保持舒适洁净的环境,室温在1820C。护理措施(四)禁食,无呕吐或无明显活动性出血时,给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流,逐渐过度到正常饮食。协助病人做好肛门皮肤护理,保持清洁,干燥。知道家属和病人学会观察排泄物,性质,次数。密切观察继续出血情况和再出血情况。防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。(五)热情接待病人进入病房。主动介绍管床医生和护士。尽量主动满足病人生理,心理需求,让病人对医护人
7、员产生信任感。针对病人的顾虑给予确认,解释或指导。病情稳定后介绍病区环境,病房制度。介绍同室病友,互相交流,加强沟通。耐心解释病人的症状,体征和病情发展,治疗过程。做好解释工作,减轻病人紧张,心理不安和恐惧。护理措施(六)解释疾病有关危险因素。针对疾病的程度,建议病人合理的饮食。解释各项检查前后的注意事项。讲解手术前后的准备和注意事项。指导病人按时服药。辅导病人的工作,活动,休息,定期复查。(七)加强观察生命体征和呕吐情况。保持身心两方面的休息,减少交流时间。指导病人在呕血时,采取侧卧位,或仰卧位脸侧向一边,使呕吐物易于吐出,防止窒息。病人大量出血时,应及时通知医生。床边准备抢救器械,如负压吸引,气管切开包等。健康教育 1.应在医生指导下积极治疗原发病,如消化性溃疡及肝硬化等。(掌握有关疾病的病因及诱因,预防,治疗知识,以减少自发出血的危险)2.生活要有规律。饮食要定时有节,切忌暴饮暴食,忌酒忌烟,不要饮用浓茶和咖啡。3.注意药物的使用,(一定要遵医嘱用药,)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物,如必需使用时,应加用保持胃粘膜药物。4.要定期体检,以期发现早期病变,(出现呕血或黑便时卧床休息,保持安静,减少身体活动;呕吐时取侧卧位避免吸入气管,)及时治疗,在出现头昏等贫血症状时,应尽早上医院检查。谢谢观看!