胆总管结石的询证护理查房.ppt

《胆总管结石的询证护理查房.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆总管结石的询证护理查房.ppt（44页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、胆总管结石的询证护理查房查房的目的查房的目的查看病历报告、测量阳性体征查看病历报告、测量阳性体征分析存在的护理问题分析存在的护理问题应采取的护理措施应采取的护理措施相关知识的学习相关知识的学习查房的目的查房的目的1.了解患者病情、思想、生活情况。2.发现潜在问题、制定合理护理方案、促进患者早日康复。3.对胆总管结石及相关知识学习,提高专业知识水平。病历报告病历报告 龚龚XX,XX,女女,50,50岁岁,06,06床床,已婚已婚,务农务农,中学文化中学文化,于于20XX-03-0220XX-03-02步行入院。步行入院。主诉主诉:间断腹痛间断腹痛3 3年余。年余。诊断诊断:1:1、胆总管结石、胆

2、总管结石;2 2、右肾囊肿并囊壁钙化斑。、右肾囊肿并囊壁钙化斑。3 3、胆道术后、胆道术后病历报告病历报告 既往史:2012-8-30因“胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎、胆源性胰腺炎”在我院肝胆科行“胆切胆探、T管引流术”治疗后好转出院。2013-12-26因“肝内外胆管结石”在我院肝胆科行“胆探、肝内胆管取石、T管引流术”等治疗后好转出院。病历报告病历报告 治疗过程:2016-03-02因阳性体征阳性体征7月23日 CT示：左侧腓骨下段、左内踝、左足距骨骨折并左踝关节脱位。7月31日细菌培养结果：大肠埃希菌敏感护理问题护理问题 焦虑、紧张焦虑、紧张 与担心疾病及术后恢复有关与担心疾病及术后恢复

3、有关 疼痛疼痛 与术中操作损伤粘膜有关与术中操作损伤粘膜有关 体液不足体液不足 与术后禁食禁饮以及胆汁引流有关与术后禁食禁饮以及胆汁引流有关 舒适的改变舒适的改变 与术后需卧床休息有关与术后需卧床休息有关 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关 潜在并发症潜在并发症 急性胰腺炎、出血、穿孔等急性胰腺炎、出血、穿孔等1 1、加强心理护理、加强心理护理2 2、有计划的介绍相关疾病、治疗、护理及预后知识、有计划的介绍相关疾病、治疗、护理及预后知识3 3、增强患者对治疗的信心，使其更好的配合治疗和护理、增强患者对治疗的信心，使其更好的配合治疗和护理4 4、加强对患者的巡视，了解

4、患者的心理及情绪变化，及时发、加强对患者的巡视，了解患者的心理及情绪变化，及时发现并解决患者的问题。现并解决患者的问题。护理措施护理措施焦虑1 1、禁食、禁食2 2、疼痛评估及观察、疼痛评估及观察3 3、胃肠减压、胃肠减压4 4、采取舒适的体位、采取舒适的体位5 5、分散注意力、分散注意力6 6、遵医嘱予镇静止痛药物治疗、遵医嘱予镇静止痛药物治疗疼痛疼痛1 1、遵医嘱静脉补液治疗、遵医嘱静脉补液治疗2 2、注意观察生命体征及出量，观察患者皮肤弹性情况，、注意观察生命体征及出量，观察患者皮肤弹性情况，准确记录尿量、鼻胆管引流量及大便次数，根据患准确记录尿量、鼻胆管引流量及大便次数，根据患者出量及

5、实验室结果确定输液的种类、剂量者出量及实验室结果确定输液的种类、剂量3 3、根据医嘱及时进行正确适宜饮食指导、根据医嘱及时进行正确适宜饮食指导体液不足体液不足舒适的改变舒适的改变 1 1、采取舒适体位、采取舒适体位 2 2、提供安静舒适的环境、提供安静舒适的环境 3 3、保持床单位的整洁、舒适、保持床单位的整洁、舒适 4 4、观察腹痛部位、范围、程度及伴随症状、观察腹痛部位、范围、程度及伴随症状 5 5、心理疏导、心理疏导知识缺乏知识缺乏 1 1、加强疾病相关知识的宣教、加强疾病相关知识的宣教 2 2、遵医嘱合理饮食、遵医嘱合理饮食 3 3、术后及出院后遵医嘱定期复查、术后及出院后遵医嘱定期复

6、查 4 4、养成良好的生活习惯、养成良好的生活习惯潜在并发症潜在并发症 1 1、密切观察生命体征、腹部及引流管情况、密切观察生命体征、腹部及引流管情况 2 2、术后禁食、术后禁食、4h4h抽血化验血淀粉酶，待检查结果正常后遵抽血化验血淀粉酶，待检查结果正常后遵医嘱进食医嘱进食 3 3、术后卧床休息，避免剧烈运动及情绪激动，防止切口出、术后卧床休息，避免剧烈运动及情绪激动，防止切口出血血 4 4、腹部体征（、腹部体征（-）,各检查结果结果均正常者可尽早活动，各检查结果结果均正常者可尽早活动，促进肠蠕动，防止腹胀、便秘。促进肠蠕动，防止腹胀、便秘。熟悉胆总管的解剖胆总管结石的临床表现胆总管结石的治

7、疗ERCP的护理胆总管结石的健康指导 胆总管的解剖 左右肝管 肝总管（+胆囊管）胆总管（+主胰管）十二指肠大乳头 胆结石的定义：胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。u原发性胆结石原发性胆结石 病因和形成机制尚未完全明了。研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数

8、目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称。这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素。在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙。此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。病因及分类病因及分类u继发性胆结石继发性胆结石 继发性胆总管结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。病因及分类病因及分类临床

9、表现临床表现u症状症状 胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适，呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状：临床表现临床表现（1）上腹痛上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。（2）寒战、高热：寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。（3）黄疸：黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血

10、，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。（4）严重者还会出现休克、意识障碍休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征）痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。辅助检查辅助检查1.实验室检查：实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。2

11、.B B超检查：超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。3.X X线检查：线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。4.磁共振，磁共振，CTCT检查。5.核素核素显示：适用于黄疸病人，可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。1.解除胆道梗阻；2.取净结石；3.通畅引流胆道，预防结石复发；4.合理应用抗生素，预防感染。非手术治疗：一般治疗、取石、溶石、中西医结合治疗法如苗山胆石汤等 手术治疗:胆囊切除术、胆总管探查与切开取石术、胆总管空肠吻合术等 治疗

12、原则治疗原则 保守治疗保守治疗 疗法：疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。局限：局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。中药治疗中药治疗 疗法：疗法：多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行治疗，可取得较为肯定的疗效。局限：局限：小结石较易排出，但大结石较为困难，较短时间内难以缓解。非手术治疗非手术治疗 以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。近年来,随着内镜技术的发展,以前很多需要手术治疗的胆管结石,都可以通过ERCP技术来取石了。尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复发患者，适宜ERCP取石。手术治疗手术治疗 ERCP是指将十二指肠镜插至十二指

13、肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。什么是什么是ERCPERCPu在在ERCPERCP的基础上，可以进行相关的技术操作的基础上，可以进行相关的技术操作：ESTEST-十二指肠乳头括约肌切开术 ENBDENBD-内镜下鼻胆引流术 ERBDERBD-内镜下胆道内支架引流术等介入治疗ESTEST-十二指肠乳头括约肌切开术 依托十二指肠乳头切开刀，插入乳头，调节好切开刀插入的深度，接通交频电流，行Oddi括约肌切开术。主要用于各种原因引起的乳头狭窄及由结石和狭窄引起的胆道和胰腺的并发症治疗。ENBDENBD（内镜下鼻胆管引流术）：（

14、内镜下鼻胆管引流术）：是指经十二指肠镜将塑料导管一端插入至梗阻以上的胆道内，导管的另一端从鼻腔内引出体外。ENBD做为一项微创治疗技术，具有迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用，从而使病人病情迅速得到缓解，控制感染，减轻黄疸，改善全身中毒症状，为择期手术提供条件，降低了胆道疾病的死亡率。ERCPERCP适应症适应症1.急性化脓性胆管炎者2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫者 3.急性胆源性梗阻性胰腺炎4.不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有 胆胰疾病患者5.阻塞性黄疸诊断困难者6.无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤7.怀疑有十二指肠乳头病变者8.胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄

15、，漏形成者ERCPERCP禁忌症禁忌症1.同上消化道内镜检查的禁忌证3.严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者2.有胆道狭窄或梗阻，又不具备胆道引流技术者4.因溃疡，肿瘤或其他原因致肠腔狭 窄，梗阻及重度静脉曲张，内镜不能进入十二指肠降部者5.急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性胰腺炎除外）u检查前准备检查前准备 1.1.术前一天为患者播放ERCP健康宣教视频，准备好手术物品交接单、手术同意书、安全核查表、CT、MRI片子、术前术中用药等。2.术前一晚晚餐进清淡易消化饮食，如面条、稀饭、牛奶等，晚餐后不再进食任何食物包括水。3.术前晚沐浴更衣，术前排空小便。4.术晨佩戴好手腕带，更

16、换病人服，有假牙者须取下假牙，若牙齿松动者应告知手术医生。u检查中宣教检查中宣教 嘱患者配合医生摆好体位，全身放松，平静呼吸，配合医生吞下十二指肠镜，切勿咬住及强行拔出。检查过程中会有不适，嘱患者不用过分紧张，如出现特殊不适（心慌、胸闷、呼吸困难等），用肢体语言（例如双手交叉的手势）或眼神提示提示医生。u检查后护理检查后护理 1 饮食护理：术后禁食禁饮，以防进食后胃酸分泌刺激胰腺分泌,加重胆胰负担,遵医嘱常规补液,防止发生低血糖。术后4h监测血淀粉酶结果，正常（10160u/L）并无腹痛、恶心、呕吐等不适，进少量温开水无异常后,可遵医嘱由全流食半流食清淡饮食逐渐过渡为普通低脂饮食。2 病情观察：根据医嘱用药，监测生命体征，注意观察有无呕吐、黄疸加重、寒战高热、腹痛、血压下降等症状,应警惕有无急性胰腺炎、胆道出血、胆管炎、穿孔等术后并发症的发生。u检查后护理检查后护理 3 咽喉疼痛的护理：检查过程中，由于操作时镜身容易损伤咽喉粘膜，会出现咽喉疼痛，声音嘶哑，需加强口腔卫生，预防鼻口腔感染。4 心理护理：鼻胆管经口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽喉不适,病人易产生紧张焦虑，应对病人进行心理疏导