黑龙江省病历书写规范2023年版.docx

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1、黑龙江省病历书写规范（2023年版）目录第一章基本要求5第二章门（急）诊病历的书写要求9第三章住院病历的书写要求15第四章护理病历的书写要求34第五章知情同意书的书写要求37第六章日间病历的书写要求39第七章医嘱及检查检验报告单的书写要求43第八章药学病历的书写要求46第九章其他48第一章基本要求第一条病历的概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第二条病历书写的概念病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获

2、得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写的原则病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本书写原则。第四条病历书写的文字要求（一）纸质病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，过敏药物提示、上级医师修改、补充病历及取消医嘱等可用红色墨水笔书写，要求文字工整，字迹清晰。（二）同一医疗机构，计算机打印病历应当采用统一的纸张、字体、字号及排版格式，打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（三）病历书写文字应当使用中文，使用规范简体汉字，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（四

3、）病历书写内容应规范使用医学术语，表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。（五）病历书写一律采用中华人民共和国法定计量单位。第五条病历书写的修改要求病历书写过程中出现错（别）字、错词或错句时，应当采用正确的修改方式。（一）纸质病历的修改，应当用原色笔迹在需要修改的内容上画双横线，保持原内容清晰可辨，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的内容和修改日期，并由修改人签名，不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）电子病历的修改，应用电子病历系统进行身份识别，并保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。（三）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（四）对于在病

4、人出院后回报的辅助检验检查项目报告，医疗机构可根据实际情况采用在病历归档前补充、归档后退回方式进行相应的处理。处理方式可采用在出院（死亡）记录中或在封闭病程后，据实按要求记录相关病历内容。如涉及病案首页内容的，需对病案首页信息进行相应的补充或修正。对于补充、修改重要信息应由医疗机构及时告知患者或家属。（五）对于出院病历应当在质控和编目工作完成后才能最终形成归档病案，医务人员应当在最终形成归档病案前及时完成病历的修正和完善工作。（六）最终归档病案原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需向医疗机构医务（管理）部门或授权部门申请获批准后修改。纸质病历应将归档时的病历内容原件继续保留在病案内，新修改的

5、内容一并归入病案并注明修改的时间、理由。电子病历须保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。第六条病历书写的格式要求（一）病历具有特定的书写格式，医务人员必须按相应记录规定格式进行书写。（二）每页记录用纸必须有医疗机构名称、页眉栏及页码。医疗机构名称与医疗机构执业许可证登记的第一机构名称一致；页眉栏填写完整，至少应有患者姓名、病案号；页码标注从每一内容起始页开始，如住院记录第1、2页，病程记录第1、2页等。（三）病历中各项记录的标题应统一规范，按照病历各部分书写要求准确书写相应的标题。（四）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。记录方式为年-月-日时：分,例2023年9月19

6、日下午2点30分，记录为2023-09-1914:30。第七条病历书写的资质要求（一）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名：纸质病历采用手工签名；电子病历采用电子签名认证，电子签名按相关规范要求执行，可采用用户名+密码、数字证书或指纹识别等方式完成；部分记录实施人与记录人为不同人时，需要双签名，签名方式为实施人在前，记录人在后，二者用分隔。（核实相关法律要求）（二）病历书写禁止代写病历和代签名（三）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历内容，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第八条知情告知的基本要求对

7、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历的书写要求第九条门（急）诊病历的书写内容（一）门（急、）诊病历内容包括门（急）诊病历首页门（急）诊手册封面、病历记录、化

8、验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历中还包括：时间及署名由医院保管的门诊病历应予以编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。门诊号或ID号，门诊病历或手册的页码。（二）门（急）诊病历首页门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（三）普通门诊病历记录可分为初诊病历记录和复诊病历记录；根据就诊形式不同可分为多学科门诊病历记录、急诊病历记录、互联网门诊病历。（四）门（急、）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门诊急诊病历

9、书写时间应当具体到分钟。第十条初诊门诊病历的书写要求初诊病历记录是医务人员对门诊初诊患者诊疗活动的记录，书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（包括阳性体征、必要的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、治疗意见及医师签名等。各项目书写具体要求如下：（一）时间记录准确，对于急危重症患者要记录到分钟。（一）主诉书写要简明扼要记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，主诉能够引出第一诊断。（三）现病史需准确记录本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等。（四）既往史仅需简要叙述与

10、本次疾病有关的病史。（五）体格检查重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。（六）对患者就诊时自带的与本次诊疗有关的辅助检查，需要记录检查项目名称、结果、检查地点（在本医疗机构实施的可省略）及检查时间。（七）诊疗意见要针对本次诊疗作出的诊断情况，给出具体的诊疗方案。其中包括：还需进一步完善的辅助检查项目；应用药品的名称、剂量、用法、疗程；生活、饮食注意事项；休息方式与期限；复诊时间、预约下次门诊日期；随访要求等。（八）病情较重或需手术、麻醉、输血、特殊检查/特殊治疗的患者，须及时向患者说明病情、诊疗措施及具体医疗风险、替代医疗方案等情况，这些情况需记录在病历上，并有患方明确意见和签名，或采用

11、另行签署书面知情同意书的方式进行记录。（九）门诊患者在门诊行特殊检查、特殊治疗、手术等需签署的知情同意书，由相应的检查、治疗和手术科室至少存留1年。（十）实施门诊手术、有创操作诊疗者，参照住院病历招手术记录及有创诊疗操作记录书写在门诊病历上。其中需参照住院病历填写“手术安全核查表”的，“手术安全核查表”由门诊手术室至少存留1年。（十一）在门诊实施输血者，按住院患者完成输血前检查，签署“输血治疗知情同意书”，输血治疗情况（包括输血指征、输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况、有无输血反应、输血效果评价等）记录在门诊病历上。第十一条复诊病历的书写要求复诊病历记录是医务人员对门诊复诊患者诊疗活动的

12、记录，书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。各项目书写具体要求如下：（一）主诉及简要病史：对同专业、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置上写“同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用情况及其治疗效果，有无药物反应，是否有新的症状出现等。（二）体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。（三）辅助检查结果：对上次所做的未能出报告的辅助检查报告结果加以记录。（四）诊断：与上次诊断相比，无变化者可书写为“同前”，有改变者需重新书写诊断。（五）其他部分内容的书写要求同初诊病历记录。

13、第十二条多学科门诊病历的书写要求多学科门诊病历记录是针对多专业就诊或同专业反复就诊难以明确诊断或诊疗效果不佳的疑难病门诊患者，由多学科专家协同完成诊疗的诊疗活动记录。书写具体要求如下：（一）多学科门诊病历记录依据患者就诊情况原则上按门诊初诊或复诊病历书写，但应写明主持及参加人员科别、姓名及专业技术职称，诊疗意见即讨论结论。主要书写目前诊断、后续诊疗方案等。（一）多学科门诊病历记录可书写在门（急）诊病历上，也可另页书写，由发起（牵头）科室医师主持并在讨论结束后及时完成，主持人审阅签名。第十三条急诊病历的书写要求急诊病历记录是医务人员对就诊于急诊患者诊疗活动的记录。急诊病历记录除按门诊初诊或复诊病

14、历记录的内容书写外，还需记录：（一）患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。（二）对于急诊留观患者须书写急诊留观记录。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，留观结束后需在记录中注明患者去向。（三）病危（重）患者需要抢救时，应当书写抢救记录和病危（重）患者护理记录。抢救记录、病危（重）患者护理记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录、病危（重）患者护理记录书写内容及要求执行。第十四条特殊专科门诊病历的书写要求（一）药学门诊病历的书写要求药学门诊是指具有药师以上专业技术职务任职资格的人员在门诊提供的药学咨询和指导服务。药学门诊病历应包括

15、但不限于核实就诊者信息，询问病情及药物治疗情况，听取主诉，查阅患者检测结果，了解用药情况及反应，结合病情，开展用药指导、干预或提出药物重整等意见，书写纸质或电子记录，出具解读报告、药物治疗方案的咨询、调整和优化建议等。（二）护理门诊病历的书写要求护理门诊记录是用于记录患者护理过程的文字资料，内容应包括患者年龄、性别、就诊日期、诊断、处置情况及效果评价，根据患者病情，必要时签署知情同意书。（三）其他特殊专科门诊可参考各门（急）诊病历书写要求，按第一章病历书写基本原则，以记录全面、重点突出、特色鲜明为目标，能够客观、真实、准确反映患者病情和诊疗过程。第十五条互联网门诊病历的书写要求互联网门诊病历书写要求参照复诊病历书写要求，内容应至少包括：主诉及简要病史、辅助检查结果、诊断、处置意见。第三章住院病历的书写要求第十六条住院病历的书写内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录书的基本要求入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应