鄂州市医疗保障事业发展“十四五”规划.docx

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1、鄂州市医疗保障事业发展“十四五规划（征求意见稿）一、规划背景与总体思路为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的系列重要指示批示精神，全面落实省委、省政府决策部署和市委、市政府工作要求，推进全市医疗保障事业高质量发展，助力健康鄂州建设，根据湖北省医疗保障事业发展“十四五”规划及鄂州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要，编制本规划。本规划是“十四五”期间全市医疗保障事业改革发展的重要依据和行动指南。（一）“十三五”发展基础“十三五”期间，在市委、市政府的坚强领导下，各区、各有关部门扎实推进全市医疗保障体系建设，重点领域改革取得突破性进展，群众看病难、看病贵问题得到进一步缓解

2、，全面完成“十三五”规划提出的各项医保任务目标，在增进民生福祉、实施全民健康战略中的基础性和支撑性保障功能作用持续加强。管理体制和保障体系更加健全。一是健全医疗保障工作体制。我市于2000年成立鄂州市医疗保险局，为市人力资源与社会保障局下属参公管理事业单位，承担基本医疗保险、生育保险、工伤保险经办管理职能；2019年机构改革后，通过整合医疗保障相关职责组建鄂州市医疗保障局,明确为市政府正县级组成部门，内设办公室、规划财务和政策法规科、医疗服务和待遇保障科、医药价格和招标采购科、基金监督和信息管理科等5个科室，下设市医疗保障服务中心（原市医疗保险局更名）；各区相应设立区医疗保障局和区医疗保障服务

3、中心。全市医疗保障行政管理组织架构和经办服务体系进一步完善，工作职责职能进一步加强。二是完善基本医疗保障制度体系。我市于2009年在全省率先建立职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险市级统筹制度，实现医保基金全市统收统支管理。“十三五”以来，为了进一步增强制度公平性、织密医疗保障网,全面统一城乡居民基本医疗保险个人缴费和医保待遇标准,统一城乡居民和职工基本医疗保险“三个目录”；进一步完善全市门诊统筹政策，全面提高城乡居民和职工门诊筹资标准和门诊待遇水平；进一步增强大病医疗保险制度功能，积极做好精准扶贫对象和特殊困难群体兜底保障工作。三是推进生育保险和职工基本医疗保险制度合并实施。“十三五”以来

4、，进一步统一生育保险和职工基本医疗保险的参保登记、基金征缴、经办管理和信息服务制度，实现了职工与生育保险制度的全面整合。全市基本医疗保险和生育保险覆盖人口数量稳中有升，连续五年超额完成省、市下达的目标任务。医保助力疫情防控工作卓有成效。一是助力打赢疫情防控阻击战。2020年新冠疫情暴发初期，在全省率先向市内所有定点医药机构预拨住院基金L6亿元，门诊基金2410万元；按照“两个确保要求，全力支持医疗机构开展救治工作，及时将全市门诊慢性病定点社会药店由28家增加至63家，及时出台了关于做好新型冠状病毒肺炎救治经办工作有关事项的通知等12份文件，为打赢疫情阻击战防疫提供有力保障。二是服务常态化疫情防

5、控支持企业复工复产。针对疫情形势变化和国家防控政策调整，为健全疫情防控常态化机制，制定完善医保部门新冠疫情常态化防控方案和突发疫情事件应急预案，持续做好疫情防控消杀物资及防护物资的保障工作；与有关部门密切联系，及时拨付新冠疫苗接种专项资金，连续下调新冠病毒检测服务项目价格；对企业职工医保单位缴费部分实行减半征收政策，2020年全市共减征职工医保企业缴费6000万元，帮助企业纾困，稳定市场主体；积极参与联点共建社区疫情防控工作，做好了包保小区入户宣传、外来人员信息登记、核酸检测及值守等工作。医保部门积极融入全市统筹疫情防控和经济社会发展大局，全面落实各项责任，工作卓有成效。医保精准扶贫攻坚任务圆

6、满收官。一是高位推进加大政策优化调整力度。为了打赢脱贫攻坚战，提高精准扶贫对象医保待遇，“十三五”期间，鄂州市委、市政府下发关于印发鄂州市医疗救助实施办法（修订）的通知（鄂州政规20173号）及关于进一步完善全市农村贫困人口医疗保障政策的具体措施（鄂州办发20198号）等系列政策文件，医保等相关部门通过责任细化、流程细化，实现了对精准扶贫对象“三个确保”，开发出“四位一体”的结算模式。根据鄂州办发20198号文件精神，及时将“原985”政策调整优化为“新985”政策，提高了资金使用效率，医保健康扶贫政策更加有力。二是做到“三个百分之百”。通过全额补贴和差异化补贴，资助贫困人口100%参加城乡居

7、民基本医保；落实健康扶贫兜底政策，政策范围内个人自付费用累计超过5000元以上部分100%报销；做好政策宣传培训，实现全市贫困人口IO0%享受到了党的健康扶贫政策红利。三是全方位提高医疗保障待遇水平。通过落实贫困对象住院待遇、提高重特大疾病医疗保险和重症慢性病门诊报销比例、制定特殊药品医保支付政策、实施政府购买补充医疗保险制度等综合措施，构建起“基本医疗保险+门诊重症慢病和门诊特药+大病保险+医疗救助+补充保险”多层次倾斜政策，保障贫困人口“应治尽治”，有效防范“因病致贫，因病返贫”。“十三五”期间，医保基金支出5亿元，全市扶贫对象住院实际报销比例，大病和特殊慢性病门诊实际报销比例均位于全省前

8、三名，获得省级相关部门充分肯定。2021年度，我局被省委、省政府授予“全省脱贫攻坚先进集体”称号。医保待遇机制不断完善更加惠民。一是积极落实国家“两病”保障政策。2019年底出台关于落实完善城乡居民“高血压、糖尿病”门诊用药保障机制的通知，将保障对象由“高血压、糖尿病门诊重症慢性病患者”扩展为“采取降血压、降血糖药物治疗的两病患者”，完成“两病”人员用药评估办法及“两病”药品目录的系统维护工作，使参保患者快速、便捷享受医保待遇。二是进一步提高住院和门诊统筹待遇。“十三五”期间，通过规范“两定”机构管理协议，将全市符合条件的医药机构全部纳入“两定”机构范围，方便人民群众就医购药，扩大基本医保药品

9、目录，目录内药品总数已经增至2800种，满足疾病谱变化和临床治疗需要；根据城乡居民医保基金筹资增幅,相应提高市内一、二、三级医院住院报销比例，以及大病医疗保险报销比例，实现市内住院费用实际报销比例和政策范围内报销比例均在70%以上；我市在全省率先落实职工和城乡居民门诊统筹制度。“十三五”期间，通过提高门诊统筹筹资标准，扩大门诊重症慢性病病种，提高门诊统筹支付比例和门诊重症慢性病封顶线，进一步提高门诊统筹待遇水平。三是进一步完善特殊药品三定管理办法。采取定“特药目录”、定“医疗机构”、定“责任医师”的审核系统，全市医保工作信息化、数字化治理水平再上新台阶，夯实了“智慧医保”建设基础。三是推行医保

10、服务综合柜员制。为贯彻落实“放管服”改革有关精神,结合我市作风建设“治庸、提能、问效”三年行动方案工作要求,大胆创新、全力推行综合柜员制，实现医保经办服务“一窗受理、一站服务“，经办服务事项全部进入服务大厅，用“数据跑路”代替“群众跑腿”，推进“最多跑一次”改革；办理业务的群众明显感受到排队时间减少、服务态度提升、工作效率提高。2021年，市医保服务大厅共受理转诊审批15848笔，市外报销资料收取9215笔，修改个人信息34000笔，工伤生育待遇申报3300笔。四是全方位开展异地就医结算工作。经过统一接口改造联网，符合条件的医疗机构全部进入国家和省级异地住院费用结算平台，全市异地就医系统及时结

11、算率保持在95%以上；在畅通异地住院就医结算渠道基础上，出台鄂州市异地门诊费用直接结算系统建设工作方案，7家定点医疗机构能开展职工个人账户门诊费用跨省直接结算。五是着力营造公平的营商环境。全面清理医保“两定”机构歧视性政策，出台鄂州市医疗保障定点申报经办规程，进一步规范医保协议，简化申报流程，对社会办医疗机构和社会药店一视同仁，实现随报随评，新规程实施后已新增32家定点医药机构。六是探索医保商保合作模式。在城乡居民大病保险与商业健康保险公司合作基础上，充分利用商业保险公司的稽核网络和力量。通过公开招投标方式，将意外伤害的调查及赔付工作委托给商业保险公司；根据关于进一步提高我市精准扶贫对象医保待

12、遇的补充意见（鄂州政办函201766号）要求，将各区（开发区）按照扶贫对象人均247元/年的财政资金上解市财政专户，建立全市精准扶贫对象补充医疗保险，并委托商业健康保险公司经办。医保系统从严治党取得显著成效。一是加强思想政治建设。认真落实“三会一课”、谈心谈话、支部主题党日等党内组织生活制度，落实意识形态责任制，制定市医疗保障局党组意识形态工作责任制实施办法，确定意识形态重点工作，加强常态化思想教育。坚持把“我为群众办实事”作为学史力行的实践平台，局领导领办的为民服务项目全部顺利提前完成。二是强化制度反腐倡廉。局党组每年专题研究部署党风廉政建设工作，按照“一岗双责”要求，层层签订党建和党风廉政

13、建设承诺书；严格执行“三重一大”民主决策、领导干部个人重大事项报告制度，加强医保重点领域、重点岗位、重点环节的廉政风险防控，大力营造医保争先作为、干净干事环境。三是扎实推进行风建设。强化履职担当，树立办文上“文不过夜”、办事上“马上就办”、报告上“一口清”（政策清、数字清、问题清）的工作作风；开展“医保服务提升年”活动，深入国优质医疗资源高地，医疗消费水平较高，医疗虹吸效应明显，异地就医比例长期偏高，推进武汉和鄂州社保医保同城发展、医疗资源共建共享，给我市人民群众养老、医疗、就医等社保带来政策红利的同时，也进一步给我市医疗保障管理和基金稳健运行提出了更高的要求。我市医疗保障制度改革进入深水区。

14、中国特色社会主义进入新时代，人民群众对医保从“有没有”转向“好不好的需要，我市医疗保障制度改革发展进入深水区。面对新业态发展、人口流动性特征，巩固全民参保计划，提高属地参保率问题不容忽视。职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险待遇差异较大，与我市提出的城乡融合高质量发展战略定位不相适应。多层次医疗保障制度体系中，基本医疗保障的公平统一性有待完善，重特大疾病保障倾斜度不足，医疗救助之外还需兜底政策，与基本医疗保险制度相衔接的商业健康保险制度尚未建立。门诊共济保障水平偏低，支付方式改革进度较慢，基金监管力量薄弱，没有很好形成“医疗、医保、医药”良性互动改革态势。医疗保障队伍数量、质量和能力有待进一

15、步提升，医保服务支撑体系有待进一步加强。在深刻认识我市医疗保障事业发展不平衡不充分问题和复杂严峻挑战的同时，还要清醒看到我市经济长期向好,区位优势日益突出，医疗保障制度框架基本形成等多方面优势和有利条件。要坚持人民至上理念，准确把握医疗保障事业改革发展的新任务新要求，增强机遇意识，有效应对各种困难，尽力而为，量力而行，全力推进我市医疗保障事业高质量发展，保障人民健康和生命安全。（三）指导思想和发展目标1 .指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，全面落实省委十一届十次全会和市委第八次党代会要求，坚持以人民为中心的发展思想

16、，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。按照市委、市政府提出的“兜底线、织密网、建机制”的要求，全面建成“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续”的多层次医疗保障体系；巩固全民参保计划，持续优化门诊待遇和住院待遇政策，健全重大疾病医疗保险和救助制度；发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，协同推进“医疗、医保、医药”联动改革；加强医保服务标准化、信息化、智能化、便捷化体系建设，提升医保管理和服务效能；积极推进武汉、鄂州医疗保障标准对接，探索同城发展机制，建成与我市“三城一化”和城乡融合高质量发展主题主线相适应的多层次医疗保障制度体系，不断增强群众获得感、幸福感和安全感。2 .基本原则坚持党的领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善全市医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，牢牢把握新发展阶段的要求，构建新发展格局，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。坚持人民至上。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，为广大人民群众提