乳腺癌保乳手术的护理查房.ppt

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2、外侧为腋中线形态：半球形，两侧对称，形态：半球形，两侧对称，有乳头，乳晕等结构有乳头，乳晕等结构结构：结构：脂肪组织、结缔组织、脂肪组织、结缔组织、乳腺组织乳腺组织(由乳腺由乳腺 小叶、输乳管等组成小叶、输乳管等组成)基本单位基本单位:腺小叶，由小乳管腺小叶，由小乳管 和腺泡组成和腺泡组成乳腺相关知识乳腺相关知识-动脉血液供应动脉血液供应乳腺的血供来腋动脉，乳腺的血供来腋动脉，胸内侧动脉，胸外侧动胸内侧动脉，胸外侧动脉，腺体前血管网，腺脉，腺体前血管网，腺体后血管网体后血管网乳腺相关知识乳腺相关知识-静脉血液回流静脉血液回流乳房内侧静脉乳房内侧静脉 ：胸廓：胸廓内静脉、头臂静脉内静脉、头臂静脉

3、乳房外侧静脉乳房外侧静脉 ：胸外：胸外侧静脉、腋静脉侧静脉、腋静脉乳房深静脉：肋间静脉、乳房深静脉：肋间静脉、奇静脉、半奇静脉奇静脉、半奇静脉乳腺相关知识乳腺相关知识-淋巴回流淋巴回流乳房的淋巴循环主要乳房的淋巴循环主要引流到：腋窝淋巴结、引流到：腋窝淋巴结、内乳淋巴结、锁骨上内乳淋巴结、锁骨上/下淋巴结、腹壁淋巴下淋巴结、腹壁淋巴结及两侧乳房皮下淋结及两侧乳房皮下淋巴结网的交通巴结网的交通乳房淋巴引流的第一乳房淋巴引流的第一站：腋窝淋巴结，内站：腋窝淋巴结，内乳淋巴结（癌细胞最乳淋巴结（癌细胞最容易集结的地方）容易集结的地方）乳房的淋巴分组和引流范围乳房的淋巴分组和引流范围以胸小肌为标志，将

4、腋区淋巴结分成三组：以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：组即腋下（胸小肌外侧）组组即腋下（胸小肌外侧）组 组即腋中（胸小肌后）组组即腋中（胸小肌后）组 组即腋上（锁骨下）组组即腋上（锁骨下）组乳腺癌的疾病概况乳腺癌的疾病概况 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占全身在我国占全身各种恶性肿瘤的各种恶性肿瘤的 7%7%10%,10%,呈逐年上升趋势呈逐年上升趋势,部分大城市部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。尽管近年来全身治疗报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。尽管近年来全身治疗取得了突飞猛进的进步，但外科手术作为最基本的局部治取得了突飞猛进的进步，但外科

5、手术作为最基本的局部治疗手段，仍然是乳腺癌综合治疗中最重要的一环疗手段，仍然是乳腺癌综合治疗中最重要的一环乳腺癌的病因乳腺癌的病因月经初潮早月经初潮早(12(55(55岁岁)未婚，未育，晚育，未哺乳未婚，未育，晚育，未哺乳患乳腺良性疾病未及时诊治患乳腺良性疾病未及时诊治乳腺非典型增生乳腺非典型增生胸部接受过高剂量放射线的照射胸部接受过高剂量放射线的照射长期服用外源性雌激素长期服用外源性雌激素绝经后肥胖绝经后肥胖长期过量饮酒长期过量饮酒携带与乳腺癌相关的突变基因携带与乳腺癌相关的突变基因乳腺癌的临床表现乳腺癌的临床表现1 1.乳房肿块乳房肿块1)1)早期：早期：最常见表现为患侧乳房无痛性、单发小

6、肿块最常见表现为患侧乳房无痛性、单发小肿块 ，无，无意发现意发现好发部位：乳房外上象限（好发部位：乳房外上象限（45455050）-最多见最多见 乳头、乳晕（乳头、乳晕（15152020）内上象限（内上象限（12121515）2 2）晚期：）晚期：a a 肿块固定肿块固定b b 卫星结节、铠甲胸卫星结节、铠甲胸c c 皮肤溃破皮肤溃破乳腺癌的临床表现乳腺癌的临床表现2 2 乳房外形变化乳房外形变化1 1）癌肿表面皮肤因皮内和皮癌肿表面皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞，皮下淋巴管被癌细胞阻塞，皮肤出现肤出现“桔皮样桔皮样”变变（晚期表现）（晚期表现）2 2）癌肿侵及癌肿侵及CooperCoop

7、er韧带，表韧带，表面皮肤凹陷，乳头内陷呈面皮肤凹陷，乳头内陷呈“酒窝征酒窝征”（晚期表现）（晚期表现）3 3）乳头牵向癌肿方向）乳头牵向癌肿方向3 3 乳头溢液乳头溢液 4 4 淋巴结肿大淋巴结肿大乳腺癌的转移途径乳腺癌的转移途径1 1直接浸润直接浸润 2 2淋巴转移淋巴转移 （1 1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）胸导管（左）或右淋巴管导管或右淋巴管导管静脉静脉远处转远处转移。移。（2 2）癌细胞向内侧淋巴管）癌细胞向内侧淋巴管胸骨旁胸骨旁淋巴结淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 静

8、脉静脉远处转移。远处转移。3 3血液转移血液转移 ：最常见是肺、骨、肝最常见是肺、骨、肝*腋窝前哨淋巴结是乳腺癌最先发生腋窝前哨淋巴结是乳腺癌最先发生转移的淋巴结转移的淋巴结诊断方法诊断方法临床表现临床表现体格检查体格检查影像学检查：影像学检查：（乳腺钼靶、彩超、乳腺磁共振检（乳腺钼靶、彩超、乳腺磁共振检查）查）病理学检查：病理学检查：术中快速冰冻（术中快速冰冻（9595正确诊断率以上）正确诊断率以上）,针吸细胞学检查（针吸细胞学检查（8 80 09090正确诊断率）正确诊断率）结合结合X X线摄片、电脑计算进行立体定位线摄片、电脑计算进行立体定位 活组织检查（此法定位准，取材多，阳性活组织检

9、查（此法定位准，取材多，阳性率高率高 ）病理类型病理类型1 1、非浸润性癌：又称为原位癌。、非浸润性癌：又称为原位癌。2 2、早期浸润癌：是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段。、早期浸润癌：是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段。3 3、浸润癌：癌细胞已经突破上皮基底膜的限制，广泛侵、浸润癌：癌细胞已经突破上皮基底膜的限制，广泛侵犯周围组织，容易发生癌灶转移。浸润性非特殊癌犯周围组织，容易发生癌灶转移。浸润性非特殊癌 浸润性特殊癌浸润性特殊癌 罕见癌罕见癌乳癌分期（国内）乳癌分期（国内）Tis:Tis:原位癌（非浸润性癌；未查到肿块的乳头湿疹样癌）原位癌（非浸润性癌；未查到肿块的乳头湿疹样癌）期：期：癌

10、 瘤癌 瘤 2 c m2 c m，与 皮 肤 无 粘 连，腋 下 淋，与 皮 肤 无 粘 连，腋 下 淋 巴结巴结(-)(-)。期：期：癌 瘤 癌 瘤 2 c m,5 c m2 c m,5 c m，与 皮 肤 有 粘 连，与 皮 肤 有 粘 连，腋下淋巴结腋下淋巴结(+)(+)。期：癌 瘤 期：癌 瘤 5 c m5 c m，与 皮 肤 有 粘 连，有 溃 疡 形，与 皮 肤 有 粘 连，有 溃 疡 形 成，锁骨下与胸骨旁淋巴结成，锁骨下与胸骨旁淋巴结(+)(+)。期：癌 瘤 与 胸 壁 固 定；锁 骨 上 及 远 处 淋 巴期：癌 瘤 与 胸 壁 固 定；锁 骨 上 及 远 处 淋 巴 结转移

11、。结转移。乳癌的治疗原则乳癌的治疗原则期期 手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗。手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。期期 先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗（术前化疗）。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例，（术前化疗）。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例，可选择性做放疗可选择性做放疗期期 新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病新辅

12、助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理情况做放疗、化疗。理情况做放疗、化疗。期以上各期患者，如果受体阳性，应该在放化疗结束后期以上各期患者，如果受体阳性，应该在放化疗结束后给予内分泌治疗。给予内分泌治疗。期期 以内科治疗为主的综合治疗。以内科治疗为主的综合治疗。治疗方法治疗方法1.1.手术治疗手术治疗2.2.内分泌治疗内分泌治疗3.3.放疗放疗4.4.化疗化疗5.5.综合治疗综合治疗乳癌的术式经历乳癌的术式经历五个阶段五个阶段:19 19 世纪末的根治性乳房切除术世纪末的根治性乳房切除术;20 20 世纪世纪 50 50 年代的扩大根治术年代的扩大根治术;60 60年代的改良根治术年代的改

13、良根治术;80 80 年代的保乳手术年代的保乳手术;近年来兴起的前哨淋巴结活检术和乳腺癌腔镜手术。近年来兴起的前哨淋巴结活检术和乳腺癌腔镜手术。纵观乳腺癌的手术历程，其手术治疗的发展趋势是保证疗纵观乳腺癌的手术历程，其手术治疗的发展趋势是保证疗效的前提下，切除范围的不断缩小效的前提下，切除范围的不断缩小,同时，针对不同生物同时，针对不同生物学类型和不同分期的乳腺癌患者采取个体化、学类型和不同分期的乳腺癌患者采取个体化、规范化的规范化的治疗，治疗，体现了人们对乳腺癌生物学特性上更深层次的认体现了人们对乳腺癌生物学特性上更深层次的认识和随之变化的治疗理念识和随之变化的治疗理念外科治疗乳腺癌的理念外

14、科治疗乳腺癌的理念 乳腺癌手术的终极目标是在不降低远期存活率的前提乳腺癌手术的终极目标是在不降低远期存活率的前提下，下，最大限度地保留乳房的形体美。最大限度地保留乳房的形体美。乳腺癌的治疗策略已经从乳腺癌的治疗策略已经从“最大可耐受的根治性治疗最大可耐受的根治性治疗”转变为转变为“最小的有效治疗最小的有效治疗”。乳腺外科的热点集中在对现有手术模式的细节完善、乳腺外科的热点集中在对现有手术模式的细节完善、预防性手术和乳房修复重建。预防性手术和乳房修复重建。乳癌保乳治疗的意义乳癌保乳治疗的意义 乳癌是种全身性疾病，如何处理原发病灶和区域乳癌是种全身性疾病，如何处理原发病灶和区域淋巴结不会影响生存率

15、，影响生存率更多的取决于乳腺癌淋巴结不会影响生存率，影响生存率更多的取决于乳腺癌本身的生物学特征。本身的生物学特征。据文献报道，对于临床据文献报道，对于临床 I I、II II 期腋淋巴结阴性的乳期腋淋巴结阴性的乳腺癌，采用保乳手术与全乳切除的远期生存率均相似。采腺癌，采用保乳手术与全乳切除的远期生存率均相似。采用保乳手术治疗乳腺癌也可以取得与传统根治手术相同的用保乳手术治疗乳腺癌也可以取得与传统根治手术相同的治疗效果，避免了传统术式时腋窝淋巴结清扫时并发症。治疗效果，避免了传统术式时腋窝淋巴结清扫时并发症。保乳手术的适应症保乳手术的适应症 肿瘤直径在肿瘤直径在3 cm3 cm以下，无明确肿大

16、淋巴结，无远处转以下，无明确肿大淋巴结，无远处转移移 肿块不伴有乳头溢液肿块不伴有乳头溢液 肿块位于乳房边缘，距乳晕肿块位于乳房边缘，距乳晕2cm 2cm 以上以上 临床检查乳腺无多发散在病灶临床检查乳腺无多发散在病灶 病人有强烈的保乳愿望，愿意并能够接受术后的放疗病人有强烈的保乳愿望，愿意并能够接受术后的放疗保乳手术的禁忌症保乳手术的禁忌症绝对禁忌症：做过乳腺或胸壁放疗，妊娠期间的放疗；钼绝对禁忌症：做过乳腺或胸壁放疗，妊娠期间的放疗；钼靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶；病变广泛，不可靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶；病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观，阳性病理切缘。观，阳性病理切缘。相对禁忌证：累及皮肤的活动性结缔组织病相对禁忌证：累及皮肤的活动性结缔组织病(尤其是硬皮尤其是硬皮病和狼疮病和狼疮)，肿瘤，肿瘤5 cm5 cm灶状阳性切缘，已知存在突变基灶状阳性切缘，已知存在突变基因的绝经前妇女，因的绝经前妇女，35 35 岁的妇女。岁的妇女。保乳手术的条件保乳手术的条件1 1、合理选择适应证、合理