多发伤的急救护理.ppt

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1、前言 战时多发伤的发生率为4.8%18%，有时甚至高达70%。平时多发伤由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致。据美国1000次汽车撞车事故的1678例伤员统计，多发伤占65%；意大利一次炸药爆炸事故中，多发伤占72%；一组高空坠落伤统计，凡从5楼坠下的伤员全部为多发伤，各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。一、概 念 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严织或器官受到严一、概 念重创伤，其中重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。之一即使单独存在创伤

2、也可能危及生命。南京市鼓楼医院急诊中心 2010年一、概 念 多发伤：指在同一外力作用下，机体多发伤：指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。重创伤，其中之一是致命的。而复合伤的定义是两个或者两个以上而复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。的原因引起的损伤。多处伤是指虽然体表有多个部位的损多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。伤，但无一处是严重的致命的。1.头颅伤头颅伤二、分 类 南京市鼓楼医院急诊中心 2010年二、分 类 1.头颅伤头颅伤1 颅脑创伤颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨

3、折者。（易颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压出现颅内高压脑疝脑疝脑干功能衰竭脑干功能衰竭呼吸心跳停呼吸心跳停止。）止。）2 颌面创伤颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞血性休克，气道堵塞窒息。）窒息。）二、分 类 2.颈部伤颈部伤颈部创伤颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）髓高位截瘫。）二、分 类 3.胸部伤胸部伤胸部创伤胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、

4、多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧低氧血症。心脏损伤血症。心脏损伤心肌供血供氧受限心肌供血供氧受限乏氧代谢乏氧代谢PH心肌收缩力心肌收缩力传导阻滞传导阻滞心律失常心律失常心功能心功能心心力衰竭力衰竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）二、分 类 4.腰腹部伤腰腹部伤腹部创伤腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。（腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感染性感染性休克休克微循环

5、障碍微循环障碍MODS。肝、脾、肾。肝、脾、肾破裂破裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停心博停止。）止。）脊柱创伤脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）（易出现截瘫。）二、分 类 5.骨盆等多处骨折骨盆等多处骨折骨盆部创伤骨盆部创伤 骨盆骨折并腹骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。膜后血肿及失血性休克。二、分 类 6.软组织伤软组织伤软组织创伤软组织创伤 广泛性软组织损伤并广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症失血性休克，脓毒血症严重感严重感染性休克，肾功能衰竭。）染性休克，肾功能衰竭。）8.

6、肢体创伤肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）7.泌尿系创伤泌尿系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）染。）9.胸部创伤胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼

7、吸功能障碍包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限心肌供血供氧受限乏氧代谢乏氧代谢PH心肌收缩力心肌收缩力传传导阻滞导阻滞心律失常心律失常心功能心功能心力衰竭心力衰竭心源性休克或心跳心源性休克或心跳停止停止临床特点临床特点临床特点临床特点临床特点临床特点临床特点临床特点死死 亡亡 SICU进一步复苏治疗措施集中了先进的监测设备和训练有素的专业人员，可对病人实施集中了先进的监测设备和训练有素的专业人员，可对病人实施2424小时的监护和处置。小时的监护和处置。在维护、协调循环呼吸、内环境稳定、水电解质纠正、严重感染的控制和营养支持等在维护、协调循环呼吸、内环

8、境稳定、水电解质纠正、严重感染的控制和营养支持等方面，可在最短时间内高质量高效率完成任务。方面，可在最短时间内高质量高效率完成任务。ICUICU与各科室有着不同寻常的联系，病人输入、转运、会诊和专科处理，均需各科室介与各科室有着不同寻常的联系，病人输入、转运、会诊和专科处理，均需各科室介入和支持，病人在入和支持，病人在ICUICU能得到最为方便快捷的处理能得到最为方便快捷的处理ICU对危及生命的异常情况动手能力强，如人工气道的建立、呼吸机对危及生命的异常情况动手能力强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用、的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支

9、镜的应用、CRRT的开展、能有效地支持和维护受损伤的各个脏器等。对危及生的开展、能有效地支持和维护受损伤的各个脏器等。对危及生命的紧迫因素能做出最快的反应，如窒息的解除、疏通气道、制止大命的紧迫因素能做出最快的反应，如窒息的解除、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸等。并能尽出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸等。并能尽快创造条件支持相关科室处理原发伤快创造条件支持相关科室处理原发伤处理策略坚持一个中心，确保两个重点，落实三个环节坚持以解除和处理危及生命的原发伤为中心确保微循环的改善和休克的纠正确保合理的氧供应 各脏器功能的全面检测和支持营养支持 感

10、染预防 一个中心如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。只要病灶只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。一个中心（关键）一个中心（关键）两个重点（基础）两个重点（基础）确保微循环的改善和休克的纠正确保微循环的改善和休克的纠正补液扩容抗休克补液扩容抗休克主张主张快速足量快速足量补液以平衡盐水和浓补液以平衡盐水和浓缩红细胞为

11、主，比例为缩红细胞为主，比例为2.5:1。慎输高渗盐水，。慎输高渗盐水，其二其二 补硷不宜过量补硷不宜过量 宜略酸勿硷，其三宜略酸勿硷，其三 切忌不扩容补液切忌不扩容补液改善微循环，而是一昧使用升压药改善微循环，而是一昧使用升压药确保合理的氧供确保合理的氧供一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上，以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。或气管切开。三个环节（条件）各脏器功能的监测和支持各脏器功能的监测和支持 大量的资料表明，大量的资料表明，严重多发伤的产生的

12、损伤效严重多发伤的产生的损伤效应不是应不是1+1=21+1=2的算术效应，而是成倍增加的几的算术效应，而是成倍增加的几何效应。何效应。它涉及多个脏器功能、引起全身的应激反应、它涉及多个脏器功能、引起全身的应激反应、神经内分泌代谢障碍等，因此必须利用神经内分泌代谢障碍等，因此必须利用ICUICU先先进的设备对各重要脏器实行全方位监控和治疗。进的设备对各重要脏器实行全方位监控和治疗。多发伤护多发伤护 理理 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上，如果单纯面罩给氧不能改以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切善组织缺氧

13、，则应果断行气管插管或气管切开。开。行呼吸机支持，以容量控制为好，潮气量行呼吸机支持，以容量控制为好，潮气量812ml/kg，通气频率，通气频率1214次次/min，呼：，呼：吸吸=1：2，吸入氧浓度不超过，吸入氧浓度不超过45%，通气模，通气模式式IMV，PeeP8cmH2O，过高不利于，过高不利于V回流，回流，也不利于脑灌注。也不利于脑灌注。积极止血（抗休克裤、止血带、紧急手术）迅速恢复有效循环血量消除休克的致病因素纠正水、电解质紊乱及酸中毒血管活性药物应用（血管收缩剂去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺，血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品，强心药：多巴胺、多巴酚丁胺肾上腺皮质激素治疗CVP BP 原因

14、原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好，血容心收缩力良好，血容量不足量不足适当补液，注意改善适当补液，注意改善心功能心功能高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多强心剂、纠正酸中毒、强心剂、纠正酸中毒、扩张血管扩张血管高高正常正常容量血管过度收缩，容量血管过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补液试验补液试验CVP与与BP变化的关系及处变化的关系及处理理补液实验：取等渗盐水250ml，与5-10分钟内静脉注入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血

15、容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2o,提示心功能不全 1、神经系统的观察意识状态的观察根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。意识模糊意识模糊昏睡昏睡清醒清醒深昏迷深昏迷中度昏迷中度昏迷浅昏迷浅昏迷2）瞳孔的观察瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小

16、一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。3、循环系统的观察、循环系统的观察心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。CVP、BP监测 、呼吸系统的观察节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。4、体温的观察、体温的观察体温过高发热程度的判断 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0 超高热 41 0C以上 及时行降温处理体温过低分期 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统监测、泌尿系统监测常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常