主动脉夹层病人围手术期的护理.ppt

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1、主动脉夹层病人围手术期的护理主动脉夹层病人围手术期的护理（Aortic dissection）定义定义各种原因致主动脉壁内膜破裂，血液渗各种原因致主动脉壁内膜破裂，血液渗入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，使主动脉壁的两层呈分离脉长轴扩展，使主动脉壁的两层呈分离状态状态的的一种病理改变一种病理改变。临床分类临床分类DeBakey分型分型型起源于升主动脉并延伸至降主动脉，型起源于升主动脉并延伸至降主动脉，型主动脉瓣上数厘米，局限于升主动脉，型主动脉瓣上数厘米，局限于升主动脉，型降主动脉以下向远端扩张，型降主动脉以下向远端扩张，.临床分类临床分类Stan

2、ford分型分型型累及升主动脉型累及升主动脉型不累及升主动脉型不累及升主动脉型型 型型 型型型型型型临床表现临床表现 胸痛胸痛撕裂样、极痛苦撕裂样、极痛苦硝酸甘油无效硝酸甘油无效胸前：升主动脉胸前：升主动脉颈部或下颌痛疼：主动脉弓及其分支颈部或下颌痛疼：主动脉弓及其分支肩胛间：降主动脉肩胛间：降主动脉约约10%患者无胸痛患者无胸痛约约1312患者伴有面色苍白、出冷汗、四肢发凉、神志患者伴有面色苍白、出冷汗、四肢发凉、神志改变等休克样的表现改变等休克样的表现 临床表现：心血管表现临床表现：心血管表现脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉一侧脉搏脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉一侧脉搏减弱或消失，反映主

3、动脉的分支受压迫或内膜减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源裂片堵塞其起源胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块性肿块胸腔积液；夹层破裂入胸膜腔内引起胸腔积液；夹层破裂入胸膜腔内引起肢体无脉肢体无脉临床表现：心血管表现临床表现：心血管表现血压变化：血压变化：有高血压，特别累及肾有高血压，特别累及肾动脉时；且很难用药物控制。动脉时；且很难用药物控制。低血压常见于近端动脉夹层。低血压常见于近端动脉夹层。四肢血压不对称四肢血压不对称临床表现：心血管表现临床表现：心血管表现心肌梗死：心肌梗死：少见，约，少见，约，夹层累及冠状动脉开口，多累

4、及右冠。夹层累及冠状动脉开口，多累及右冠。心包填塞、心包积血：心包填塞、心包积血：夹层破裂入心包夹层破裂入心包腔引起。腔引起。临床表现临床表现:心血管表现心血管表现约半数患者出现主动脉瓣关闭不全，为约半数患者出现主动脉瓣关闭不全，为A A型主型主动脉夹层严重的并发症，主动脉瓣区闻及舒张动脉夹层严重的并发症，主动脉瓣区闻及舒张期杂音期杂音重度主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭、重度主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭、呼吸困难、胸痛、咳粉红色泡沫痰等症状。呼吸困难、胸痛、咳粉红色泡沫痰等症状。慢性期可出现主动脉瓣关闭不全的体征，如股慢性期可出现主动脉瓣关闭不全的体征，如股动脉杂音动脉杂音(Duro

5、ziez(Duroziez征征)、毛细血管搏动征、毛细血管搏动征(Quincke(Quincke征征)、点头征、点头征(Musset(Musset征征)和股动脉枪和股动脉枪击音击音(Traube(Traube征征)等。等。临床表现临床表现:神经系统缺血症状神经系统缺血症状当主动脉弓三大分支受累阻塞或肋间动当主动脉弓三大分支受累阻塞或肋间动脉一腰动脉阻塞时，可出现偏瘫或截瘫脉一腰动脉阻塞时，可出现偏瘫或截瘫等定位体征等定位体征也可表现为意识模糊、昏迷而无定位体也可表现为意识模糊、昏迷而无定位体征，多为一过性。征，多为一过性。患者可因弓部病变压迫左侧喉返神经出患者可因弓部病变压迫左侧喉返神经出现声

6、嘶，约现声嘶，约4040患者具有此种表现。患者具有此种表现。临床表现临床表现:四肢缺血症状四肢缺血症状肢体动脉供血受累时，可有肢体急性疼痛肢体动脉供血受累时，可有肢体急性疼痛夹层累及腹主动脉或髂动脉，可表现为急夹层累及腹主动脉或髂动脉，可表现为急性下肢缺血，易误诊为下肢动脉急性阻塞。性下肢缺血，易误诊为下肢动脉急性阻塞。体检常有脉搏减弱甚至消失，肢体发凉、体检常有脉搏减弱甚至消失，肢体发凉、发绀等表现。发绀等表现。临床表现临床表现:破裂症状破裂症状主动脉夹层可破入心包腔、左侧胸膜腔，引起主动脉夹层可破入心包腔、左侧胸膜腔，引起心脏压塞或胸腔积血心脏压塞或胸腔积血可破入食管、气管内或腹腔，出现休

7、克、胸痛、可破入食管、气管内或腹腔，出现休克、胸痛、呼吸困难、心悸、呕血、咯血等表现。呼吸困难、心悸、呕血、咯血等表现。心脏压塞时，听诊可闻及心包摩擦音和心音遥心脏压塞时，听诊可闻及心包摩擦音和心音遥远，以及双侧颈静脉怒张、中心静脉压升高、远，以及双侧颈静脉怒张、中心静脉压升高、奇脉等体征奇脉等体征.血胸时，患者肋间隙饱满，叩诊呈实音，昕诊血胸时，患者肋间隙饱满，叩诊呈实音，昕诊时呼吸音减弱，胸膜腔穿刺抽出血液等。时呼吸音减弱，胸膜腔穿刺抽出血液等。辅助检查辅助检查心电图：心电图：20%20%的急性的急性A A型型ADAD心电图检查可出心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现现心肌缺血或心梗的表现

8、胸部胸部X-X-线平片：可在线平片：可在60%60%以上的以上的ADAD患者中发患者中发 现主动脉影增宽。现主动脉影增宽。螺旋螺旋CTCT扫描：可显示部位、大小、范围及扫描：可显示部位、大小、范围及主动脉内膜剥离情况，发现主动脉双管征主动脉内膜剥离情况，发现主动脉双管征 是血流动力学不稳定病人全面安全的方法是血流动力学不稳定病人全面安全的方法 辅助检查：超声波检查辅助检查：超声波检查目前作为术前检查和术后随访的首选检查项目前作为术前检查和术后随访的首选检查项目目其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血可定位内膜裂口，显示

9、真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。经胸主动脉彩超对升主动脉病变显示清楚经胸主动脉彩超对升主动脉病变显示清楚经食道主动脉彩超对降主动脉病变及破口情经食道主动脉彩超对降主动脉病变及破口情况显示清楚况显示清楚辅助检查：核磁共振（辅助检查：核磁共振（MRI）可大致确定破口位置以及主动脉分支受累情况，可大致确定破口位置以及主动脉分支受累情况，诊断优于诊断优于CTCT不足：不足：不能提供冠状动脉的状况不能提供冠状动脉的状况 病人有心律失常影响诊断准确性病人有心律失常影响诊断准

10、确性 出现假阳性或假阴性结果出现假阳性或假阴性结果 检查使用上受限检查使用上受限辅助检查：数字减影血管造影（辅助检查：数字减影血管造影（DSA）为有创检查为有创检查可显示真、假腔的范围、内膜破裂位置、可显示真、假腔的范围、内膜破裂位置、分支动脉梗阻情况及重要脏器血供情况分支动脉梗阻情况及重要脏器血供情况可明确是否有主动脉瓣关闭不全、心脏血可明确是否有主动脉瓣关闭不全、心脏血流动力学及冠脉情况，对手术有指导价值流动力学及冠脉情况，对手术有指导价值不足：避免高压注射造影剂，放撕裂加重不足：避免高压注射造影剂，放撕裂加重或夹层破裂或夹层破裂诊断诊断典型病史、临床症状及体征典型病史、临床症状及体征辅助

11、检查辅助检查 治疗治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗药物治疗药物治疗无并发症的远端动脉夹层无并发症的远端动脉夹层孤立性主动脉弓夹层孤立性主动脉弓夹层慢性稳定性动脉夹层慢性稳定性动脉夹层治疗治疗 原则：绝对卧床休息、镇静、止痛、降压、减低心肌收缩力和减慢左原则：绝对卧床休息、镇静、止痛、降压、减低心肌收缩力和减慢左室收缩速率。室收缩速率。止痛：吗啡、派替啶止痛：吗啡、派替啶 降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪mg ivmg iv。血压：血压：100-120mmhg100-120mmhg，平均动脉压，平均动脉压 60-70mmhg60-70mmhg 心率

12、：心率：60-7060-70次次/分分 受体阻滞剂：受体阻滞剂：拉贝洛尔拉贝洛尔mg ivmg iv，每分钟增加，每分钟增加mgmg至总量达至总量达mgmg；艾司洛尔艾司洛尔mg ivmg iv后后3mg3mgminmin滴注，必要时滴注，必要时mgmg分钟，分钟，最大剂量最大剂量 10mg 10mg次次手术手术Wheat手术：手术：DeBakey、型并主动脉关闭不全型并主动脉关闭不全升主动脉移植术：升主动脉移植术：DeBakey、型，主动脉瓣正型，主动脉瓣正常常次全主动脉移植术：次全主动脉移植术：DeBakey型并弓部分支狭窄型并弓部分支狭窄血管介入技术：动脉成形及支架置入，用于高危病血管介

13、入技术：动脉成形及支架置入，用于高危病人。人。预后预后总死亡率总死亡率小时死亡小时死亡天内死亡天内死亡一个月内死亡一个月内死亡一年内死亡一年内死亡护理：低温麻醉护理：低温麻醉目的：通过降低体温来降低各组织的代谢活动，减目的：通过降低体温来降低各组织的代谢活动，减少耗氧量，增强对缺氧的耐受性，满足阻断血循环少耗氧量，增强对缺氧的耐受性，满足阻断血循环的需要的需要体温降至体温降至30 30 ，基础代谢率降低，基础代谢率降低30%-40%30%-40%体温降至体温降至26.7 26.7 ，基础代谢率降低，基础代谢率降低50%50%体温降至体温降至30 30 或或15 15 ，基础代谢率降低，基础代谢

14、率降低75%75%或或80%80%脑细胞耐受缺氧的时间：常温脑细胞耐受缺氧的时间：常温37 37 ，3-43-4分钟，分钟，30 30 时，时，5-65-6分钟分钟低温麻醉分浅（低温麻醉分浅（30 -35 30 -35 ）中（中（25-30 25-30）深（深（25 25 以下）三级以下）三级护理：体外循环护理：体外循环体内静脉血引至体外进行氧合，然后再输回体内。体内静脉血引至体外进行氧合，然后再输回体内。体外循环的方法：临床常用有全身体外循环和左体外循环的方法：临床常用有全身体外循环和左心转流两种。心转流两种。全身体外循环阻断上、下腔和主动脉近心端，使全身体外循环阻断上、下腔和主动脉近心端，

15、使心肺无血流。最常用。心肺无血流。最常用。左心转流：左房引出，血泵经股动脉回输体内，左心转流：左房引出，血泵经股动脉回输体内，阻断降主动脉一部分。主要用于动脉导管未闭或阻断降主动脉一部分。主要用于动脉导管未闭或降主动脉手术。降主动脉手术。常温（常温（3535 ）和低温体外循环）和低温体外循环 术前检查术前检查化验检查：凝血、溶血、水、电解质、血气分析等化验检查：凝血、溶血、水、电解质、血气分析等辅助检查：辅助检查：测身高、体重：为计算体表面积、灌注流量及测定术后心排测身高、体重：为计算体表面积、灌注流量及测定术后心排 除量提供数据。除量提供数据。肺功能测定：了解肺通气功能肺功能测定：了解肺通气

16、功能 测定周围静脉压：了解右室功能及有无三尖瓣反流测定周围静脉压：了解右室功能及有无三尖瓣反流 心电图：观察有无心率失常、心肌劳损和肥厚的表现。心电图：观察有无心率失常、心肌劳损和肥厚的表现。核磁共振：主要检查主动脉病变核磁共振：主要检查主动脉病变 心脏超声：心脏情况心脏超声：心脏情况 术前护理：一般护理术前护理：一般护理减少和避免诱发因数：减少和避免诱发因数：激动、紧张、寒冷、环境、饮食等激动、紧张、寒冷、环境、饮食等休息：休息：减轻心脏负荷，肺充血、淤血，降低各器官对血流量的需求。减轻心脏负荷，肺充血、淤血，降低各器官对血流量的需求。营养准备：营养准备：三高（热量、蛋白、维生素）饮食三高（热量、蛋白、维生素）饮食吸氧：吸氧：低流量低流量2-32-3升升/分，分，1 1小时，小时，3 3次次/日日护理观察：护理观察：测量记录生命体征测量记录生命体征强心、利尿、激素类治疗强心、利尿、激素类治疗药物作用、不良反应等。药物作用、不良反应等。术前护理：监护室要求和物品准备术前护理：监护室要求和物品准备环境：临近手术室，温度环境：临近手术室，温度20-25 20-25 ，湿度，湿度70%70%