ACCFAHASTEMI治疗指南解读(下).ppt

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1、 2013 ACCF/AHA STEMI 治疗指南解读(下)4.2.血栓抽吸nCLASS an1.患者接受急诊PCI手动血栓抽吸术是合理的.证据：BnAngio JET(2012 SMART)4.3直接PCI支架应用nCLASS In1.直接PCI的STEMI患者放置一个支架裸金属支架或药物洗脱支架是有用的。证据：A n2.BMS应用在患者出血风险高，无法接受双重抗血小板治疗（DAPT），或预期在下一年侵入性或外科手术。证据：CnCLASS III:n1.直接PCI的STEMI患者无法接受DAPT长期的治疗，不应该置入DES，因为过早停止一种或两种药物支架内血栓形成的风险增加。证据：B4.4直

2、接PCI辅助抗栓治疗n4.4.1.4.4.1.支持STEMI直接PCI的抗血小板治疗nCLASS In1.直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。证据：Bn2.PCI术后应继续阿司匹林。证据：An3.STEMI患者尽早或在急诊PCI时应给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂。n选项包括：氯吡格雷600毫克 证据：B 普拉格雷60 毫克 证据：B 替格瑞洛180毫克 证据：B n4.直接PCI治疗STEMI患者置入1枚支架（BMS或DES）P2Y12抑制剂应给予1年一下维持剂量治疗。na.氯吡格雷75毫克，每日1次 证据：B nb.普拉格雷10毫克，每日1次 证据：B nc.替格瑞洛90毫克，每

3、日2次 证据：B nCLASS an1.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。证据：Bn2.在选定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗STEMI患者接受普通肝素（UFH）开始治疗，静脉GP b/a受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：A），高负荷剂量替罗非班（证据：B），或双倍依替巴肽，（证据：B）nCLASS n1.普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。证据：B4.4直接PCI辅助抗栓治疗nCLASS IIbn1.直接PCI的STEMI患者在导管室前静脉注射GP b/a受体拮抗剂是合理的（例如，救护车，ED）证据：Bn2.直接PCI治疗STEMI的

4、患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理。证据：Bn3.考虑置入DES患者可延续超过1年的P2Y12抑制剂。证据：C4.4直接PCI辅助抗栓治疗4.4.2.支持直接PCI抗凝治疗nCLASS In对接受直接PCI的STEMI患者，下面的支持抗凝治疗建议：a.UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GP b/a受体拮抗剂治疗 证据：Cnb.比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用 证据：BnCLASS an1.在行PCI的STEMI高出血风险的患者，比伐卢定单药治疗优先于UFH和GP b/a受体拮抗剂结合是合理的。证据：BnCLASS:n1.直接PCI磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血

5、剂，因为导管血栓形成的危险性。证据：B 5.非PCI能力的医院再灌注n预期延迟直接PCI在120分钟内的FMC，应溶栓治疗。nCLASS In1.无禁忌症，STEMI和发病12小时内的缺血症状预计在120分钟FMC内不能行直接PCI治疗的患者,应考虑溶栓治疗。证据：A CLASS an1.无禁忌症和不能行PCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在12至24小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和/或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的STEMI患者是合理的。证据：C CLASS n1.不应该给予溶栓治疗ST下移患者，除被怀疑后壁MI或aVR导联ST段抬高。证据：B5.1.1.溶栓治疗的时间 n溶

6、栓治疗在最初的12小时内，症状，发病时间与时间依赖性降低死亡率和发病率。n发病后12小时溶栓治疗未受益，存在共识即如果不行PCI，在STEMI患者症状出现12小时后考虑存在大面积心肌的风险或血流动力学不稳定，可以溶栓治疗。在STEMI溶栓治疗的禁忌症和注意事项 n绝对禁忌症 n除急性缺血性中风4.5小时内 n颅内或椎管内手术后2个月n严重的未控制的高血压（紧急治疗无效）n对于链激酶，治疗前6个月内应用。5.1.4.溶栓时辅助抗血栓治疗 nClass IClass In1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（162-325毫克负荷剂量）和氯吡格雷（300 mg负荷剂量的患者年龄 75岁）

7、证据：证据：A An2.接受溶栓治疗STEMI患者阿司匹林继续口服（证据：A）和氯吡格雷（每天75毫克），应持续至少14天（证据：A）和最好长达1年的（证据：C）。5.1.4.2.溶栓辅助抗凝治疗 nClass In1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，优选为住院时间，长达8天，或直至血运重建进行。证据：A推荐方案包括：a.UFH，静脉推注和输液给药，活化部分凝血活酶时间1.5-2.0倍的控制，进行48小时或直到血运重建。证据：Cb.依诺肝素，根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射,持续时间长达8天或直到血运重建。证据：A

8、c.磺达肝癸初始剂量静脉注射2.5毫克，然后在24小时内由每日皮下注射给药，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，持续住院时间，长达8天或直至血运重建。证据：B 5.2溶栓后的再灌注损伤的评估n溶栓治疗后TIMI 3血流预测随后的短期和长期生存。n传统的血管造影变化用来评估溶栓治疗的反应是不准确的，包括改善或缓解胸痛，ST段抬高回落，再灌注心律失常的存在（例如，加速室性异搏心律）。n相对突然胸部疼痛完全缓解，再加上70的ST段抬高回落（心尖导联最大程度抬高）提示恢复正常心肌血流量的。n在溶栓治疗60或90分钟后完全（或接近完全）的ST段回落的梗塞动脉患者是一个有用的指标。5.3溶栓治疗后转移

9、到PCI能力的医院nCLASS In1.有心源性休克或严重心衰急性STEMI合适的病人建议立即转移到一个PCI能力的医院进行冠状动脉造影，不论MI发病的时间延迟。证据：BnCLASS bn1.证据显示的溶栓治疗再灌注失败或再闭塞的STEMI患者，紧急转移到PCI能力的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：Bn2.即使在血流动力学稳定，成功接受溶栓治疗再灌注损伤临床证据的STEMI患者转移到PCI能力的医院进行冠状动脉造影是合理的。在接收范围内医院可以作为尽快逻辑可行的进行血管造影术，并最好在24小时之内，但不应该执行溶栓治疗给药后2-3小时内。证据：B6.延迟有创治疗n在最初溶栓治疗或没有接受再

10、灌注治疗患者的冠状动脉造影nCLASS In1.接受心导管检查及冠状动脉造影进行血运重建，以下任何STEMI患者：a.初期表现心源性休克或急性重症HF 证据：B b.出院前无创性缺血检测中级或高风险的结果 证据：B c.住院期间心肌缺血是自发的或最小的劳累引起。证据：CnCLASS an1.溶栓治疗后证据未能再灌注或再闭塞的患者，冠状动脉造影后进行血运重建是合理的，造影可尽快逻辑上是可行的。证据：Bn2.成功溶栓治疗后的稳定STEMI患者出院前冠状动脉造影是合理的。造影可以尽快逻辑上的执行，并最好在24小时内，但不应该执行在溶栓治疗后第23小时。证据：B6.延迟有创治疗6.2最初溶栓治疗或未接

11、受再灌注梗塞动脉PCI治疗nCLASS In1.应在合适的解剖和以下任一患者解剖学显示梗塞动脉狭窄进行PCI：a.心源性休克或急性重症HF 证据：B b.出院前无创性缺血检测的中级或高风险的查结果 证据：C c.在住院期间心肌缺血是自发的或最小体力所引发的。证据：CnCLASS an1.延迟PCI STEMI和证据的失败再灌注或再闭塞后溶栓治疗的患者是合理的。PCI尽快到可行的接收医院。证据：Bn2.溶栓治疗后稳定的STEMI患者，延迟PCI治疗显著狭窄梗塞动脉是合理的。PCI可以尽快到可行接收的医院，并最好在24小时内，不应该在溶栓后23小时。证据：BnCLASS bn1.大于24小时后稳定

12、STEMI患者，延迟PCI治疗显著狭窄梗塞动脉，可被视为一种侵入治疗。证据：BnnCLASS:n1.梗塞动脉完全闭塞大于24小时后STEMI无症状患者不应该进行延迟PCI治疗1或2支血管病变，没有严重缺血证据，血流动力学和电稳定的患者。证据：B6.2最初溶栓治疗或未接受再灌注梗塞动脉PCI治疗6.3出院前非梗死动脉的PCInCLASS In1.直接PCI在不同的时间有自发的心肌缺血症状的患者，PCI显示在非梗死动脉。证据：CCLASS an1.在不同的时间从直接PCI中或无创性检查高风险的患者，PCI非梗死动脉是合理的。证据：C6.4.1溶栓后延迟PCI辅助抗栓治疗nCLASS In1.PCI

13、后，继续阿司匹林应用（证据：A）n2.氯吡格雷应提供如下：a.PCI术前术中没有负荷剂量，在24小时内接受PCI的患者，应给予300 mg负荷剂量，接受溶栓治疗时（证据：C）b.溶栓治疗后，超过24小时接受PCI，应给予术前或PCI时600 mg负荷剂量，（证据：C）c.给予PCI后每日剂量为75毫克，证据：CnCLASS an1.PCI后合理使用阿司匹林81毫克每日偏高的维持剂量（证据：B）n2.在已知冠状动脉解剖病变，患者溶栓时未接受负荷剂量的氯吡格雷，普拉格雷60 mg负荷剂量是合理的，普拉格雷不应该给予超过24小时给药后的血纤维蛋白特异性试剂或给药48小时后的血纤维蛋白的非特异性试剂。

14、n3.PCI后普拉格雷，维持量为每日10毫克是合理的。证据：BnCLASS n1.普拉格雷不应该给予中风或短暂性脑缺血发作史的患者。证据：B6.4.1溶栓后延迟PCI辅助抗栓治疗nCLASS In1.接受溶栓治疗后S行PCI的TEMI静脉注射UFH的患者，应增加推注，静脉UFH治疗需要支持的过程中，要考虑到是否加用GPb/a受体拮抗剂治疗。（证据：C）n2.对于溶栓治疗后STEMI患者接受PCI，依诺肝素如果最后的皮下剂量是现有的8小时内给药的患者，不用额外的依诺肝素，如果最后的皮下剂量治疗8-12小时，应依诺肝素0.3毫克/公斤静注。（证据：B）nCLASS n1.磺达肝癸钠不应该被用来作为

15、唯一的抗凝血剂支持PCI。额外的抗凝血剂与抗 a活性药合用，因为导管血栓形成的危险性。（证据：C）6.4.2溶栓后延迟PCI辅助抗凝治疗7.冠状动脉旁路移植术 nClass IClass In1.1.紧急的紧急的CABGCABG表示在表示在STEMISTEMI患者和冠状动脉解剖不适合患者和冠状动脉解剖不适合PCI,PCI,有持续或复有持续或复发性缺血，心源性休克，严重心衰，或其他高风险的特点。证据：发性缺血，心源性休克，严重心衰，或其他高风险的特点。证据：B Bn2.CABG2.CABG建议在建议在STEMISTEMI患者在手术修复的机械并发症。证据：患者在手术修复的机械并发症。证据：B BC

16、lass aClass an1.STEMI1.STEMI患者血流动力学不稳定和需要紧急时患者血流动力学不稳定和需要紧急时CABGCABG机械辅助循环使用是机械辅助循环使用是合理的。合理的。证据：证据：C C nClass bClass bn1.1.症状发病时间在症状发病时间在6 6小时内，紧急冠状动脉搭桥术可能被认为是在小时内，紧急冠状动脉搭桥术可能被认为是在STEMISTEMI患者没有心源性休克和不患者没有心源性休克和不PCIPCI或溶栓治疗的患者或溶栓治疗的患者.7.STEMI患者紧急冠状动脉搭桥术抗血小板药物应用时间 nClass IClass In1.1.急诊急诊CABGCABG术前阿斯匹林不应用。证据：术前阿斯匹林不应用。证据：C Cn2.2.紧急辅助泵紧急辅助泵CABGCABG术前氯吡格雷或术前氯吡格雷或替格瑞洛应终止前至少应终止前至少2424小时。小时。证据：证据：B Bn3.3.急诊急诊CABGCABG术前至少术前至少2 2至至4 4小时停止使用短效静脉小时停止使用短效静脉GPGPb/b/a a受体拮抗剂（依替巴肽，替罗非班）受体拮抗剂（依替巴肽，替罗非班）.证据：证据