脓毒症概念及治疗指南解读.ppt

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1、机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏性、不需要特殊的临床干预性、不需要特殊的临床干预v体温38or36v 心率90次/分v 呼吸20次/分或PCO24.25Kpav 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子抗炎介质过度产生 全身反应全身反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS）代偿性炎症反应综合征（代偿性炎症反应综合征（CARSCARS

2、）混合性抗炎反应综合征（混合性抗炎反应综合征（MARSMARS）SIRS和CARS 稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优 MODSSIRS占优 休克5年内降低病死率25%低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳

3、性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132The SAFE Stuy Investigators.A comparison of albumin and saline for fluid res

4、uscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-2256.The SAFE Stuy Investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation

5、 in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-2256.Brunkhorst FM,Engel C,Bloos F,et al.Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in s

6、evere sepsis.N Engl J Med 2008;358:125-139.要求在作出诊断的最初小时，进行要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡平衡 Rivers E.N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.Treatment options in sepsisEGDTEGDT使使Severe Sepsis Severe Sepsis 的死亡率的死亡率 由由46.5%46.5%降至降至30.5%30.5%020406080100 motality28day60dayhospit

7、alizationdayEGDT groupstandard groupSevere Sepsis 的预后n选择液体复苏的目的是有效改善改善n液体复苏应以血流动力学为参照应以血流动力学为参照并在严密监察下进行，越早越好n小剂量多巴胺小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺肾脏剂量多巴胺)的确具有的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用选择性扩张肾血管和增加尿量的作用n目前众多研究认为：目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并多巴胺对肾脏并直直接保护作用接保护作用!n严重感染患者应用小剂量多巴胺严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿具有利尿作用。但仅仅是作用。但仅仅是一过性一过性增加肌酐清除率增加肌酐清除率,对对急

8、性肾衰竭无预防作用急性肾衰竭无预防作用From Chest，1993，103：1826 From Intensive Care Med,1998,24:564定义为：“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.”*“任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损

9、害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。”*Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous RenalReplacement Therapies,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 1996CRRT 介绍 治疗模式 SCUF 缓慢持续超滤缓慢持续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静连续静-静脉血液滤过静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 连续静连续静-静脉血液透析静脉血液透析 C

10、ontinuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationSCUFCVVHCVVHDCVVHDFI 超滤超滤超滤超滤+对流对流超滤超滤+弥散弥散超滤超滤+对流对流+弥散弥散可由肾小球滤过可由肾小球滤过分子量分子量500005000H H2 2O O（1818）NaNa(23)(23)UreaUrea(60)(60)GlucoseGlucose(180)(180)CreatinineCreatinine(13)(13)Myoglobin Myog

11、lobin(17000)(17000)HeparinHeparin(11200)(11200)B2-microglobulinB2-microglobulin(11800)(11800)IL-1(31000)IL-1(31000)TNF(17400)TNF(17400)PepsinPepsin(35000)(35000)AlbuminAlbumin(69000)(69000)HemoglobinHemoglobin(68000)(68000)Prothrombin Prothrombin(68000)(68000)IgGIgG(160000)(160000)Fibrinogen Fibrino

12、gen(341000)(341000)血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素血液透析血液透析血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)慢性肾衰维持血液透析慢性肾衰维持血液透析少尿患者而又需要大量补液时少尿患者而又需要大量补液时慢性液体潴留慢性液体潴留酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱SIRS经治疗未有好转且有加重经治疗未有好转且有加重MODSARDS严重创伤及挤压伤综合征严重创伤及挤压伤综合征严重的酸碱紊乱严重的酸碱紊乱急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎慢性心力衰竭慢性心力衰竭肝性脑病肝性脑病降低血浓度，改善血流动力学和氧合，特别是

13、高容量、降低血浓度，改善血流动力学和氧合，特别是高容量、持续滤过持续滤过(6L/h)。减少机械通气的时间减少机械通气的时间改善血流动力学和组织氧合改善血流动力学和组织氧合有利于肾功能的恢复有利于肾功能的恢复明显降低循环中明显降低循环中TNF、C3a-C5a、PFT和和IL的浓度的浓度Bellom回顾分析回顾分析5年间年间150例例MODS伴伴ARF应用应用IHD的效果，并与前瞻性应用的效果，并与前瞻性应用CRRT治治疗疗84例同样患者的效果进行对比，结果表例同样患者的效果进行对比，结果表明患者在明患者在ICU和总住院时间缩短，并将和总住院时间缩短，并将APACHE-II积分为积分为2429或有

14、或有24个器官个器官功能衰竭的患者功能衰竭的患者发现发现而而APACHE-II 积分积分29的患者，接受的患者，接受这两种治疗方式的预后没有差异。这两种治疗方式的预后没有差异。大多开始太迟，从而影响治疗效果。大多开始太迟，从而影响治疗效果。但医学界尚未对何时进行但医学界尚未对何时进行CRRT达成达成一致意见，但普遍认为，不应等到器一致意见，但普遍认为，不应等到器官衰竭或病情恶化才开始治疗，提早官衰竭或病情恶化才开始治疗，提早开始开始CRRT治疗可能成为防止器官出治疗可能成为防止器官出现衰竭的重要手段，从而有可能提高现衰竭的重要手段，从而有可能提高患者的存活率。患者的存活率。近些年，我国在近些年

15、，我国在CRRT领域取得了很大成领域取得了很大成就，在基础研究上，就，在基础研究上，在在CRRT的临床应用上进行了大量研的临床应用上进行了大量研究，拓宽了究，拓宽了CRRT应用范围，挽救了大量应用范围，挽救了大量危重病患者的生命。危重病患者的生命。尽管尽管CRRT在临床应用中起着非常重要的在临床应用中起着非常重要的作用和价值，作用和价值，临床医师对应用临床医师对应用CRRT救治危重救治危重病例的理念认识不足，长期以来，习惯于病例的理念认识不足，长期以来，习惯于应用药物、手术等治疗手段，而对于体外应用药物、手术等治疗手段，而对于体外循环途径治疗危重病患者的经验与实践还循环途径治疗危重病患者的经验与实践还很陌生。很陌生。CRRT技术在重危病例救治中的技术在重危病例救治中的作用还远未发挥，应进一步推广、普及。作用还远未发挥，应进一步推广、普及。缓慢、连续的治疗过程缓慢、连续的治疗过程血液动力学稳定性血液动力学稳定性溶液和水分的清除能力溶液和水分的清除能力维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质清除炎症介质改善营养支持改善营养支持