压疮防治与护理新.ppt

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1、压疮防治与护理新进展 一、概述 概念：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮是长期卧床病人在临床上常见的并发症，也是护理工作中较为棘手的问题。褥疮这一术语现在虽然也在使用，但正逐渐被压疮（pre-ssure sore）或压力性溃疡（pressure Ulcer）所替代，因为在实践中人们发现，这种溃疡不仅发生于卧位，也发生于坐位，并非仅仅是“躺卧引起的溃疡”。Cinsdule提出，在9.3kPa压力下组织持续受压2h以上，就能引起组织不可逆损伤，事实证明，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压疮。因此如今多采用

2、压疮或压力性溃疡一词，从溃疡发生的病理生理学角度来看，是由于受压而引起的改变，关键在于压迫。危害性：它不仅影响主要疾病的治疗，导致病人住院天数的增加，医疗费用的增高，护理工作量增加，严重者可导致感染、出血甚至并发败血症等危及生命。发病率：其发病率一般与年龄、卧床时间呈正相关。在压疮流行病学研究统计方面，加拿大安大略省、魁北克省8家医疗机构的2384例患者中压疮的发病率是25.7%。据国内报道，专科医院及福利医院中，压疮发病率为23%27.5%，一般医院的发生率为3%14%。在住院的高龄患者中可达2032，70岁以上的股骨颈骨折病人的发病率在10左右。在昏迷、截瘫病人的发生率为24%48%，脊髓

3、损伤的发生率为25%85%。好发部位：骨突受压部位,见下图。二、长期卧床病人压疮形成原因及防治措施。1压疮形成的相关因素 引起压疮主要有四种因素：压力、剪切力、摩擦力及潮湿，其中压力是主要因素且与持续时间长短有关。长期卧床不能自行翻身的病人，尤其老年人、体质弱、皮肤弹性差，只要施加了足够的压力，并有一定长的卧床时间，都会造成局部挤压组织的缺血和周边血管的扩张。任何部位尤其在骶尾部、肩胛部及足踝等骨骼突出隆起且脂肪组织较少的地方，都易导致溃疡的发生。据报道皮肤若长期受到较低的压力，产生的伤害要大于高压在短时间新造成的伤害。故久处固定不动状态是发生压疮的主要原因之一。长期卧床、瘫痪，因骨折等原因需

4、持续牵引固定病人，一般肢体活动受限，导致低垂部位局部组织水肿，在搬迁、翻动体位或牵引等因素下会导致其体表皮肤与床垫间产生一定的剪力和摩擦力引起皮肤角质层的破坏，造成表皮起水泡等擦伤从而增加了压疮的发生。据统计，在社区居住老年人中有15%20%出现尿失禁，在医院内有30%，长期护理机构占有50%。因大小便失禁、过度的出汗、伤口渗出较多等引起局部过度潮湿，温度升高，均可引起皮肤组织软化和抵抗力降低，有害物质易通过，而利于细菌繁殖，导致发生压疮。据报道小便失禁患者出现压疮的发病率是一般患者的5.5倍。护理实践中发现，急性损伤患者易发生压疮，且与患者的应激应对状态有关。当一个人处于情绪紧张状态时，肾上

5、腺糖皮质激素生成增加，胶原蛋白的合成被抑制而使组织更易于分解而致溃疡的发生。营养不良亦是导致压疮发生的原因之一。长期卧床及高龄患者的营养摄取不足，或因贫血等均会影响伤口的愈合而导致免疫力进行性下降。据报道，在低蛋白血症的患者中，有75的患者会发生压疮，也是直接影响压疮创面愈合的因素。高龄及截瘫的病人运动功能减退、感觉功能障碍、血液循环不良及伴有心血管系统疾病、糖尿病、神经系统疾病等，均增加了发生压疮的危险。体温升高1，组织代谢的氧需量增加10%，故持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加压疮的易发性。在组织缺血缺氧情况下更易发生组织坏死。因此，不合理的使用热水袋、冰袋等也将影响局部组织代谢和血管

6、收缩而起有害作用。我国烟民众多且往往烟龄长，吸烟量大。据统计，吸烟者足跟压疮的发生率是非吸烟者的4倍，故吸烟量的大小与压疮的发生率及严重程度呈正相关。2.压疮的临床表现 压疮的临床表现可视为皮肤一系列的活动，依其病理过程分为4期（也称4度）。淤血红润期（红斑期）为度表皮无损伤,只是皮肤发红,但在解除压迫30min以上发红仍无改善。此时为急性炎症反应期,一般持续受压4h即可发生此类情况。2炎性浸润期（水疱期）为度表皮发红、糜烂,有水泡,组织缺损未及真皮层,创面湿润呈粉红色,伴有疼痛,无坏死组织。炎性浸润期（水疱期）为度表皮发红、糜烂,有水泡,组织缺损未及真皮层,创面湿润呈粉红色,伴有疼痛,无坏死

7、组织 浅度溃疡（溃疡期）为度由真皮层达到皮下,呈喷火口状的组织缺损,伴有渗出液和感染,但几乎无疼痛,有坏死组织（溃疡期）为度深达肌腱及骨,有渗出液和感染,有坏死组织,如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。3.压疮的评估 压疮的危险性的评估评分对象：高龄、体弱、极度消瘦及肥胖者，高度水肿、大小便失禁、瘫痪和昏迷、重要脏器功能衰竭，营养不良，贫血及糖尿病患者，强迫体位如高位截瘫，骨盆骨折患者。Braden压疮评分方法，进行压疮危险因素的探查并采取相应措施是目前国内护理界正在采用的方法。美国健康政策与研究机构建议，选择Braden量表作为危险因素预测工具，评分内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切

8、力6部分、总分为623分，得分越低发生压疮的危险性越高，18分为压疮发生危险的诊断界值。1518分提示轻度危险，1314分，提示中度危险，1012提示高度危险，9分以下提示极高度危险。通过实施在评分基础上，制定预防计划，使压疮发生率降低50%60%，大大降低了医疗费用。评估除在病人入院时进行外，还强调在入院后，定期或随时进行，因随着治疗的实施，或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生，并表现出来。经评估对高危病人实行重点预防，可使有限的医疗资源得以合理分配应用和利用。4.压疮的预防措施。压力管理。减压是防止压疮发生的关键，对易发生压疮的高危病人，应加强皮肤观察，对能自行翻身者要督促和

9、鼓励其自行翻身。对不能自行翻身的病人应至少2h协助翻身一次，最长不能超过四小时，必要时每小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推的动作。注意随时观察皮肤有无擦伤及红、肿、热、痛等受压症状，为避免压疮多发部位受压，可采用气垫床或气垫椅。通过定时充气，放气，起到按摩骨突出部位的作用，情况允许时亦可将易受摩擦部位吊起。防止剪力和摩擦力病人的床铺要平整干净并应处于水平位，如病人需要半卧位时，应在病人臀、腿部位放置支撑物，避免病人滑动而发生剪力。搬动病人时不能拖拉，帮助擦浴时不能过分用力，应尽量避免剪力和摩擦力对病人皮肤的损害。潮湿管理 病人的各种分泌物、汗液、大小便等会刺激和污染皮肤，易致压疮，故对出汗多、

10、大小便失禁的病人应及时给予清洗、擦干，更换衣服和床单。对经常遗尿者应留置导尿，随时做到病人皮肤干燥、舒适。营养管理 营养不良是压疮发生的危险因素，故加强营养，给予丰富的蛋白质摄入亦是预防压疮发生的措施之一。虽然目前文献中尚无证明缺乏维生素会增加发生压疮的危险，但维生素和矿物质在构建新组织和对损伤组织的愈合中应是十分重要的因素，应尽可能在食物中补充。应予提供高蛋白、高热量、高纤维互、高矿物质饮食。不能进食者给予鼻饲，必要时支持疗法。皮肤管理 对年老体弱，行为意志衰退，生活不能自理或自理能力差的病人，护理人员要多督促并协助其料理好生活，尤其要做好个人卫生和皮肤护理。有关研究认为，按摩无助于防治压疮

11、的发生，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般3040min褪色，不会形成压疮，无须按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，此时按摩将会加重损伤。尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂伤。因此，在使用预防性药物涂搽时以轻按摩为好，避免过重的拿、捏按摩。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或者冻伤。取得患者及家属的配合 住院患者一旦发生褥疮，一直被认为是护士的责任，甚至将超过体表面积的0.3%定为三等医疗事故，因此要求护理人员具有良好的职业道德素质，发扬崇高的人道主义精神，同情体贴患者，为患者康复创造良好的氛围，增强患者战胜疾病的

12、信心。与患者和家属之间建立友善的关系，取得患者及家属的充分信任，对其进行卫生宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，如经常改变体位的重要性等。鼓励患者在不影响疾病的情况下，有计划适量的活动全身，保持患者皮肤及床褥的清洁卫生，使患者及家属能积极参与自我护理。三、压疮的治疗进展针对压疮发生的诸多致病因素，应根据患者的具体情况，进行性全身的综合治疗及局部受压组织的保护治疗。1应用各种柔软的气垫床、气垫椅等压力缓冲设备以达到完全的压力缓冲，避免身体多发部位受压，恢复受损皮肤区域的血供，以达到防治的目的，如压力得不到缓解，则创面不可能愈合。因此要定期翻身，强调体位变化的重要性。2局部换药治疗局部换

13、药治疗湿性疗法 传统的干性疗法在治疗难以愈合的压疮中面临诸多问题，如坏死组织形成干硬厚痂、痂下积脓、外露骨和肌腱干枯坏死等。1962年英国动物学家Winter博士提出了“湿性愈合环境理论”，由此产生了湿性疗法，其核心是使用各种活性敷料促进坏死组织软化、溶解、清除和营造有利于愈合的微环境，即适度湿润、微酸（接近于皮肤PH）、低氧或无氧及接近于体温的伤口温度。由于其微创无痛的治疗理念、有循证依据的方法和显著的效果在欧美国家得到承认。2000年美国食品药品管理局颁布的行业指南中将湿性疗法确定为伤口处理的标准方法。目前我院临床上使用的康惠尔系列对压疮的治疗及预防有一定作用。具体使用方法为：A预防及红斑

14、期：康惠尔透明贴、溃疡贴。B水疱期：泡沫敷料C坏死期和溃疡期：在清除坏死组织后采用清创胶+溃疡糊+渗液吸收贴，可达到吸收渗出液、促进肉芽生长和上皮爬行的作用。清洗伤口方法 现代伤口愈合理论认为，正常的伤口渗液包含了抗微生物物质，有保护和清洁伤口作用，并能营造有利于愈合的湿润环境。清洗伤口的指标：伤口感染；渗液过多；有异物或组织碎片、焦痂或腐肉存在；需要降低感染或减少失活组织；清疮缝合时，清洗伤口的溶液必须对伤口愈合过程无损害。现已证明所有的抗菌剂或消毒剂都有细胞毒性，需要慎用或禁用，许多抗菌剂被发现在血液、脓液和组织中被蛋白质结合而灭活，因此建议伤口最好用水或生理盐水清洗。研究还证明，水流冲洗

15、比擦洗效果更好，冲洗包括使用注射器抽取生理盐水冲洗或淋浴。当伤口污染严重或清创时，低压或脉冲式冲洗最有效。所使用溶液的温度应该与体温相同，冷溶液会降低伤口温度，至少需要3-4h才能恢复到操作前温度。研究证明，保持伤口37恒温可增加伤口中肌成纤维细胞的活性提高，对伤口愈合有显著影响3手术治疗手术治疗方式取决于创面大小、部位及压疮波及的深度，可采用局部皮瓣或带蒂血管肌皮瓣转移法治疗，部分病人亦可用激光治疗。VSD手术：对创区严格清创，彻底止血，在伤口表面按照创区的形状覆盖VSD敷料并缝合。用半透生物膜封闭伤口和VSD敷料，使之变成闭合伤口。连接VSD敷料的硅胶管，另一端通过一个三通管与负压吸引装置

16、连接，保持密封有效负压状态，（最佳负压吸引状态：负压值定在125mmHg），一周内可生长出新鲜肉芽组织，二期再根据损伤部位的功能需要，行游离植皮或皮瓣移植。原理：半透生物膜是细菌的屏障，可阻止外部细菌的入侵，持续负压吸引去除细菌生存的培养基，负压强烈刺激组织形成一个血循环良好的肉芽创面，减少创面毒素的吸收，增加机体的抵抗力，降低组织间压减轻肢体水肿，有利于血液循环。早期将开放伤口变为闭合，可阻止外部细菌，保持密闭负压状态，渗出的组织液经过VSD敷料过滤后，使有活力吸附于伤口的组织细胞被保留住，而失去营养活力的组织细胞及组织液废物通过硅胶管吸出，令创面保持清洁及血液循环加速，避免了换药时病人的痛苦，减少了病人治疗费用和医生护士的工作量，简单易行效果可靠。4高压氧治疗采用高压氧治疗压疮可使坏死的脂肪、蛋白质液化。其机制为改善微循环促进创面上皮细胞及成纤维细胞的再生，增加白细胞吞噬能力，稳定细胞膜的通透性，促进肉芽组织生成，加速创面愈合。5营养不足亦是导致压疮发生的原因之一，故要保证有充足的营养摄入，以及足够的各类维生素、矿物质摄入，改善患者的一般情况和营养状况，以缩短伤口的愈合时间。高频电