头晕.ppt.ppt
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1、头头 晕晕病例病例1 男男45岁岁 头晕头晕1天天w患者诉头晕一天,持续不缓解来诊。查头CT(-),血压190/110mmHg。既往:高血压病史,不用药物控制,SBP常在150-160mmHg。w口服心痛定、开搏通降压效果欠佳,加用静脉硝普钠降压,血压可降至160/95mmHg,但头晕仍不缓解。w神经科会诊查有共济失调存在,MRI证实有小脑、脑干梗塞。病例病例2 男男45岁岁 头晕头晕6小时小时w晨起后出现头晕,伴视物旋转,有眼震。与体位关系密切,平卧即头晕明显,持续1分钟渐缓解,再恢复坐位时仍有头晕,但略轻。侧卧位躺下无头晕。坐位时,颈部随意动作均无不适。发作时无黑蒙意识丧失,有恶心,未吐。
2、w四肢肌力、感觉正常,步态正常,指鼻、轮替、Romberg征均(-)。神经科会诊意见:排除神经科疾病。w血压120/85mmHg,ECG示房颤率,HR约90次/分。分类依照感觉不同w眩晕(眩晕(vertigo)w昏厥前兆(昏厥前兆(presyncope)w平衡失调感(平衡失调感(dysequilibrium)w非特异性头晕(非特异性头晕(Non-specific dizziness)眩晕(眩晕(vertigo)w即患者感到周围环境在移动,常表现为旋转感,也可为下落感。多为一过性、突然起病,常伴恶心、呕吐。w其病变常位于周围前庭感受器(内耳或第八对脑神经)或是其连接中枢的传导通路上。w周围性眩晕
3、最常见的疾病是良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、迷路炎和美尼尔氏病。w中枢性眩晕则可能为脑实质损伤、炎症、血管病变等。表表1 中枢性和周围性眩晕对比中枢性和周围性眩晕对比外周中枢持续时间短,可自然缓解较长,数天甚至数月与头位关系 可能有关无关恶心呕吐严重中度听力丧失常见很少共济失调很少常见神经科体征 很少常有昏厥前兆(昏厥前兆(presyncope)w为真切的要晕倒或要意识丧失的感觉,常伴黑蒙、耳鸣。这种感觉提示广泛的脑部缺血,可能是心原性的,如心律失常或主动脉瓣狭窄,也可能是非心原性的,如餐后低血压、直立性低血压、迷走神经反射、药物等。平衡失调感(平衡失调感(dysequilibrium)w
4、是就要摔倒的感觉,常表述为“不稳”、“控制不住平衡”,这种感觉是躯干和下肢的感受,而不是头部的,只发生在立位时,坐下或躺下后就缓解。平衡失调感经常是持续的(即过程中不会有正常的平衡感),偶为阵发出现,是由于多个感受器的功能失调以神经系统的损害所引起。w常见的原因有严重的双侧前庭疾病、中风、神经感觉障碍、小脑疾病和周围神经病。非特异性头晕(非特异性头晕(Non-specific dizziness)w 常被患者描述为一种头重脚轻的模糊感觉,包括那些不能明确界定为眩晕、昏厥前兆和平衡失调感的头晕感觉。患者常用“头沉”、“头木”等词汇来形容自己的感受。w这类头晕经常是由于焦虑症、恐惧症或过度通气等原
5、因引起,也可能是与前面提到的三类头晕相同的病因,只不过病变程度相对较轻。时程时程w少于少于1分钟分钟 一过性旋转性眩晕而时程少于1分钟的,大多与周围前庭系统失调有关,如BPPV。w少于少于1小时小时 头晕持续若干分钟至1、2小时的可能是美尼尔氏病、短暂的脑低灌注(引起昏厥前兆)、或惊恐/焦虑症。w数小时至数小时至24小时小时 这类头晕可能是美尼尔氏病或其它引起持续性平衡失调的疾病。病毒性或血管性迷路炎通常表现为逐渐减轻的旋转性眩晕,持续数天。病史病史w完整的病史对于病情评估是非常关键的。w利尿剂、阻滞剂、扩血管药等心血管药物可产生昏厥前兆,耳毒性药物(如:阿司匹林、氨基糖苷类)常引起平衡失调感
6、和振动幻视,精神药物、肌松剂、抗惊厥药可能引起平衡失调感,还要注意酒精、咖啡因和非处方药(包括膳食补充品)的应用。w病史中应注意寻找可能损害脑血流供应的系统性疾病(如血管炎),可能会因为脑干局部受累或弥漫性脑缺血而致眩晕。创伤可能产生非特异性的持续头晕。心脏疾病(如心律失常或瓣膜狭窄)可能产生反复的昏厥前兆发作。w伴随症状如听力丧失、耳鸣、恶心、呕吐以及脑神经损害可能是由于迷路、神经血管束、脑干等处的病因所致。听力丧失和耳鸣提示迷路来源,而脑神经损害表现则可能定位于脑干或外周神经。w确定头晕与体位、运动的关系是很重要的。如,BPPV的表现随体位而迅速改变,直立性低血压见于立位,美尼耳氏病、中风
7、、心脏病所引起的头晕则与体位和运动无关。多发性感觉障碍所引起的平衡失调感见于患者移动时(如步行),而静坐不动时则无碍。体格检查体格检查动作名称细节提示意义直立位血压检查卧位时测一次血压,站立后再测一次血压。立位收缩压下降20-25 mmHg提示直立性低血压产生昏厥前兆,提示直立性低血压增强Valsalva动作蹲30秒后站起,同时以40mmHg压力向血压计吹气15秒产生昏厥前兆,提示直立性低血压、迷走反射、或是心输出量下降刺激颈动脉窦在持续ECG监测下轻柔按摩颈动脉窦数秒产生昏厥前兆,提示直立性低血压、迷走反射、或是心输出量下降Dix-Hallpike动作坐于检查床,头侧偏45,检查者使之迅速后
8、倾至仰卧位,头悬垂低于检查床,维持至少10秒产生眩晕,伴短暂水平眼震,提示BPPVBarany旋转坐于转椅,头低垂30,转椅旋转10圈用于刺激水平半规管,只要保留部分前庭功能的都会产生眩晕行走-转身走6-10步,转身走回起点产生平衡失调感,提示多发性感觉障碍坐位转头坐位,转头(好像在看飞机在空中飞过)产生平衡失调感,提示多发性感觉障碍过度通气(30秒)患者向纸袋内呼吸30秒因过度通气而产生非特异性头晕,提示可能有焦虑症或恐惧症神经系统检查w对于所有的颅神经均应给予特殊重视。w检查肢端的力量和感觉(特别是本体感受器的感觉)。w通过观察步态,轮替运动和指鼻试验评估小脑功能。Romber试验阳性(睁
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