顺义区科技企业孵化器申报书.docx

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1、顺义区科技企业孵化器申报书孵化器名称：运营机构：盖章）孵化器类型：专业综合口联系人：联系电话：填报日期：顺义区科学技术委员会2023年10月制填表说明1.申报书由申报单位填写，并填写承诺书。填报时应实事求是，认真填写，按情况表要求附相应的材料，并按顺序装订成册，在申报书封面加盖申报单位公章。2 .孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。其中，专业孵化器产业聚集度应达75%（含）以上，否则按综合孵化器评审。3 .各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且均在顺义区内。4 .相关指标解释（1）注册时间指运营机构营业执照上实际注册的成立日期，运营时间指孵化器开始运营的时间；（2）专利：包括发明专利、实

2、用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计权；（3）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等；（4）年企业毕业率：年度毕业企业数占在孵企业总数比例；（5）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；（6）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投资；（7）挂牌：指在全国中小企业股份转让系统（新三板）、区域性股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。承诺书单位（公司）郑重承诺：我单位在申报2023年度顺义区科技企业孵化器期间，所填报内容和提交材料真实

3、、准确。若填报失实或违反规定,愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。填报单位（盖章）单位负责人（签字）：一、基本情况孵化器名称运营时间负责人职务联系电话联系人固定电话手机邮编E-mail通讯地址类型专业口综合口运营机构名称注册时间统一社会信用代码法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位国有企业口民营企业其他口总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等。二、服务能力L孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（忻）其中在孵企业场地面积（nV）公共服务场地面积（11T）自用面积（Hf）其他面积（rn?）在孵企业使用面积（含公共服务面积）占

4、总面积比例孵化场地为租赁的，是否具有3年以上有效租期是口否口2.孵化企业情况可自主支配场地内在孵企业数量（家）2022年企业毕业率在孵企业知识产权情况（二选一填写）已申请专利的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%o拥有有效知识产权的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%o在同一产业领域从事研发、生产的企业情况（专业孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：家，占在孵企业总数的比例%o3.投融资服务情况孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）获得投融资的在孵化企业数获得投融资的在孵企业占比.孵化器的资金使用案例（指孵化器使用个案例）自有种子资金或合作的孵4匕资金，至/，提供2

5、4.孵化服务队伍情况孵化器管理机构人员总数专业孵化服务人员数量专业孵化服务人员占机构总人数的比例%创业导师数量每10家在孵企业配备的专业孵化服务人员数每10家在孵企业配备的创业导师数5.孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台）情况介绍6.孵化器的特色服务情况介绍三、服务绩效1.孵花器培育国家级高新技术丕亚：上布及挂牌企亚桥加2 .孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题,不是简单介绍企业的发展情况，至少提供2个案例）3 .孵化器在毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作四、品牌建设孵布器在品牌和文花建设等宕面开展的王作

6、椿加五、发展思路、目标及措施孵在墓下一步的发展思路、目标及措施运营资质相关文件一、运营机构法人营业执照复印件（须加盖公章）；二、孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件；三、孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件。孵化场地情况表序号场地地址可自主支配场地面积（Itf）其中（Itf）产权情况（是/否）在孵企业使用面积公共服务场地面积自用面积其他面积自有产权受托管理租赁123须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件；2 .受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件；3 .租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。注：1.场地地址需精确到楼层；2.可自主支配场地面积二在孵企业使用面积+公共

7、服务面积+自用面积+其他面积。孵化资金情况表孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。孵化器管理机构人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注须附：1,与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料;2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。注：创业导师定义参照顺义区科技企业孵化器认定管理办法（试行）第二章第五条第二款。专业技术服务情况表（专业孵化器必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时

8、间（年月）服务领域须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。注：专业技术服务的定义参照顺义区科技企业孵化器认定管理办法（试行）第二章第五条第七款。在孵企业情况汇总表序号企业名称注册时间统一社会信用代码入驻时间注册资金（万元）技术领域孵化场地（平方米）2022年度营业收入（万元）是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号是否已申请专利是否拥有有效知识产权是否获得投融资须附：L所有在孵企业的营业执照复印件；2 .所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；3 .申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件；4 .获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工

9、商变更截屏等可说明投融资发生的材料Q注：在孵企业定义参照顺义区科技企业孵化器认定管理办法（试行）第二章第五条第八款。毕业企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻时间（年月）毕业时间（2022年月）技术领域毕业时是否通过高新技术企业认定毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元）毕业前2年累计营业收入（万元）毕业时是否被并购或挂牌、上市须附：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件;2.毕业证明材料复印件：国家高新技术企业证书、获投资证明文件、毕业前2年财务报表、并购挂牌上市证明材料。注：毕业企业条件参照顺义区科技企业孵化器认定管理办法（试行）第二章第五条第九款。服务机构库情况表序号机构名称办公地址服务领域服务机构业务范围介绍联系人联系电话2022年服务在孵企业数（家）经典案例列举注：1.服务机构库指孵化器整合的各类服务机构;2.服务领域：新一代信息技术、集成电路、医药健康、智能装备、节能环保、新能源智能汽车、新材料、人工智能、软件和信息服务、科技服务业等。附件27O重点项目库情况表序号企业或团队名称注册地址项目名称项目所属产业领域项目情况联系人联系方式注：1.重点项目库指孵化器储备的重点在谈项目;2.项目所属产业领域十大高精尖范围：新一代信息技术、集成电路、医药健康、智能装备、节能环保、新能源智能汽车、新材料、人工智能、软件和信息服务、科技服务业。