科技企业孵化器申报书.docx

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1、科技企业孵化器申报书孵化器名称：运营机构：（盖章）孵化器类型：联系人：联系电话：填报日期：科学技术厅2023年月制承诺书单位（公司）郑重承诺：我单位在申报2023年度科技企业孵化器期间，所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实或违反规定，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。填报单位（盖章）单位负责人（签字）：年月日一、基本情况孵化器名称运营时间负责人职务联系电话联系人固定电话手机邮编E-mail通讯地址类型专业综合是否属于艰苦边远地区是口否口所属专业领域（专业孵化器填写，单选）电子信息口先进制造口航空航天口现代交通口生物医药与医疗器械口新材料口新能源与节能口环境保护口地球、空间与海洋口核

2、应用技现代农业口文化创意其他（请注明）运营机构名称注册时间统一社会信用代码法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口国有企业口民营企业口其他口总体概述：包括孵化器创办目的，发展方向，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等二、服务能力1.孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（m其中在孵企业场地面积（f）公共服务场地面积（f）自用面积（f）其他面积（f）在孵企业布共服务面附之用面积（含公占总面积比例2.孵化企业情况可自主支配场地内在孵企业数量（家）累计毕业企业数量（家）在孵企业知识产权已申请专利的在孵企业数量：例%o家，占在孵企业总数比情况（二选一填写）拥有有

3、效知识产权的在孵企业数量：比例%o家，占在孵企业总数每千平方米在孵企业数量（家）在同一产业领域从事研发、生产的企业情况（专业孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：一家，占在孵企业总数的比例%o3.投融资服务情况孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）获得投融资的在孵化企业数获得投融资的在孵企业占比孵化器的资金使用案例化资金，至少提供2个（指孵化器使用自有种子资金或合作的孵案例）4.孵化服务队伍情况孵化器管理机构人员总数（人）专业孵化服务人员数量（人）专业孵化服务人员占机构总人数的比例（）创业导师数量（人）每10家在孵企业配备的专业孵化服务人员数（人）每10家在孵企业配备的

4、创业导师数（人）5.孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服平台）情况介绍务平台（专业孵化器提供专业技术服务6.孵化器的特色服务情况介绍7.孵化器的创业导师辅导服务情况介绍三、服务绩效1 .孵化器培育科小、高企、上市及挂牌企业情况2 .孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题,不是简单介绍企业的发展情况，至少提供3个案例）四、发展思路、目标及措施孵化器下一步的发展思路、目标及措施附件：1.运营资质相关文件2 .孵化场地情况表3 .孵化资金情况表4 .孵化器管理机构人员情况表表5 .创业导师情况表6 .主要服务情况表7 .专业技术服务情况表（专业孵化器必填）8 .在孵

5、企业情况汇总表9 .毕业企业情况汇总表运营资质相关文件一、运营机构法人营业执照复印件（须加盖公章）；二、孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件；三、孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件。孵化场地情况表序号场地地址可自主支配场地面积（mt）其中（Itf）产权情况（是/否）在孵企业使用面积公共服务场地面积自用面积其他面积自有产权受托管a租赁123须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件；2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件；3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。注：1.场地地址需精确到楼层;2.可自主支配场地面积=在孵企业使用面积+公共服务面积+自用面积+其他面积。

6、附件2-3孵化资金情况表孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件及资金使用管理办法。孵化器管理机构人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况须附：管理机构人员学历证书及参加相关培训所取得的证书。创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料;2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。主要服务情况表序号服务机构名称服务领域服务内容服务起止时间（年月）须附：中介服务机构合作协议。专业技术服务情况表（

7、专业孵化器必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。注：专业技术服务的定义参照科技企业孵化器管理办法第三章第十条。在孵企业情况汇总表序号企业名称注册时间注册地址统一社会信用代码入驻时间注册资金（万元）技术领域牌化场地（平方米）上年度营业收入（万元）是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号是否巳申请专利是否拥有有效知识产权是否获得投融费须附：1.所有在孵企业的营业执照复印件，复印件要求加盖在孵企业公章，并注明“该营业执照复印件仅用于科技企业孵化器评审”；2 .所有在孵企业与孵化器签署的入驻孵化服务协议复印件；3 .申请

8、专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件；4,获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。注：在孵企业定义参照科技企业孵化器管理办法第三章第十一条。毕业企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻时间（年月）毕业时间（年月）技术领域毕业时是否通过高新技术企业认定累天或资万时得资投业获投险额元毕计使风金毕业前2年累计营业收入（万元）毕业当年营业收入（万元）毕业时是否被并购或挂牌、上市须附：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻孵化服务协议复印件;4 .毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。注：毕业企业条件参照科技企业孵化器管理办法第三章第十二条。