浙江省护理文书书写要求细则.ppt
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1、护理书写的质量要求1.制定有护理书写标准和文件书写质量考核标准,对运行的护理文件进行质量评价,有考核记录。2.护理书写的内容、关键时间点与医疗一致。3.护理记录体现分级护理要点,护理记录交接体现连续性和专科护理特点。护理书写的质量要求4.有在职护士护理文件书写标准的培训和考评记录。5.承担护理文件书写的护士应具备护士执业资格。一、护理书写的类别一、护理书写的类别1、体温单2、医嘱单3、手术清点记录单4、护理记录单5、危重病人记录单(重症监测单)6、手术病人交接记录单二、护理文书书写的基本要求二、护理文书书写的基本要求1、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人
2、员的科学的思维方式和业务水平的体现。2、要求客观、真实、准确、及时、规范。3、全院均用蓝黑墨水笔书写。二、护理文书书写的基本要求二、护理文书书写的基本要求4、书写用中文,通常用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文5、护理书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。二、二、护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求6、书写过程中的错字,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期、修改人签名,上级人员有审查修改下级护理人员的护理书写的责任。已完成录入的打印并签名的病历不得修改。7、护理文书应当按规定的内容书写,并与相应 的护理人员签
3、名。8、护理书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。三、书写人员要求书写人员要求 须为注册护士。实习期或试用期护士(未取得执业资格并注册)应在注册护士的指导下书写,经审阅和修改后双签名。具有执业资格并注册的进修护士,应经接收进修的医疗机构认定后方单独 签名。四、体温单四、体温单1.日期填写格式:体温单的日期为年-月-日,如2010-8-12。第二页起月-日如8-19。2.手术日数填写格式:手术次日为术后第1日,自动用阿拉伯数字连续填写10日。体温单体温单手术后10日内行第二次手术或第三次手术,则以分数形式表示:将前一次手术后的天数作为分母,后一次手术天数作为分子,记录至最后一次
4、手术后10日止。例:1/3,2/410/12,1/3/5在第一次手术若后10日行第二次手术,则记录作1/2,2/2依次类推。体温单体温单 4042之间的相应时间里,可用红色水笔填写以下相应项目:入院时间 出院 转入转院 手术 分娩时间 死亡时间 机械通气 取消取消“外出外出”除手术、出院不写时间外,其余项目时间需要精确到分钟除手术、出院不写时间外,其余项目时间需要精确到分钟转入时间由转入科室填写。转入时间由转入科室填写。体温表示法体温表示法测体温的频率:降温后半小时需测体温 体温不升时,可将“不升”二字写在35线以下。测体温的频率测体温的频率所有发热病体温正常后连续测2天,每日2次。体温符号:
5、口温以蓝“”表示,腋温以蓝“”表示,肛温以蓝“”表示。测量体温时遇患者不在(外出或拒测)测量体温时遇患者不在(外出或拒测)的记录要求的记录要求 测量体温时遇患者不在(外出),患者返回病房后(24小时内)护士要应予以补测、画(按实测时间绘制)。患者外出24小时内未返回或拒测体温等,应在体温单相应的测温时段做空项处理,并在护理记录单上真实记录。房颤病人画心率,用红圈表示,脉搏不画。脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“”体温单底栏 主要记录体重、血压、呼吸、大便次数、入量、出量(尿量、引流量)等。体重记录:入院日应有体重记录;以后根据医嘱测量并记录;无医嘱者每周测一次并记录,患
6、者无法没体重时,可填写(卧床)等表示法。体温单底栏2.BP记录:入院应有BP记录,根据医嘱 测血压并记录;无医嘱至少每周测血压一次,并记录。如为下肢血压应当标记。3.大便记录:大便失禁用“”表示,“人工肛人工肛门门”“”。灌肠后大便次数用“E”分之几表示五、医嘱单五、医嘱单 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写,护士填写其中的医嘱执行时间和签名。1)准确执行医嘱护士对下达的医嘱,执行前要先检查格式是否符合要求,日期、医师签名等项 目是否完整,医嘱是否合法有效,有疑问时及时澄清。医嘱单医嘱单口头医嘱执行:抢救急危患者医师需要下达的口头医嘱时,护士应当复诵一遍,确认无误后执行,抢救结束后由医师应
7、据实补记医嘱,再由护士补写其中的执行时间并签名。其他时间一律不执行口头医嘱。取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名,护士认真核对。禁忌嵌入补写医嘱。书面医嘱应仔细查对,确信无误后方可执行。医嘱单医嘱单2)执行医嘱的时限性临时医嘱有效时间在24小时以内,指定执行的临时医嘱,应严格在执行时间内完成。临时医嘱应先执行后签名,临时医嘱单的执行时间和护士签名,为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。医嘱单医嘱单3)有关执行医嘱签名的一些规定对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(如心电图、各项化验检查,腰椎穿刺等)护士不必签名,快速血糖测定结果记录处签时间及双签名。输血医嘱:须双人核对,在输血单上核对双签
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