休克病人的护理.ppt

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1、 内容内容 概念概念 休克种类休克种类 低血容量性休克低血容量性休克 （失液性、失血性、创伤性）（失液性、失血性、创伤性）感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 过敏性休克过敏性休克 神经性休克神经性休克 休克的监测和护理休克的监测和护理 休克病人的护理休克病人的护理 概念概念 休克（休克（shock）指各种原因，指各种原因，有效循环血量锐减、有效循环血量锐减、全身组织器官的全身组织器官的微循环灌注不足，机体缺氧微循环灌注不足，机体缺氧、细胞代谢障碍细胞代谢障碍和和受损受损的病理过程的病理过程病理生理病理生理 病理生理病理生理 共同点：共同点：有效循环血量锐减有效循环血量锐减 组织灌注不足

2、组织灌注不足 微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、肾、心、脑、肝及胃肠）。肾、心、脑、肝及胃肠）。多系统器官功能衰竭是多系统器官功能衰竭是致死的主要原因致死的主要原因临床表现（临床表现（1）休克早期（休克代偿期）休克早期（休克代偿期）休克期（休克抑制期）休克期（休克抑制期）体现在体现在 一般情况和一般情况和精神状态精神状态 皮肤、外貌皮肤、外貌 脉搏与血压脉搏与血压 尿量尿量 临床表现（临床表现（2）休克代偿期（早期）休克代偿期（早期）中枢兴奋性中枢兴奋性、交感活动性、交感活动性 精神兴奋、烦躁不安、面色苍白精神兴奋、烦躁不安、面色苍白 四肢湿冷

3、、脉搏快速、呼吸增快四肢湿冷、脉搏快速、呼吸增快 血压正常稍高、血压正常稍高、脉压脉压30mmHg 尿量正常尿量正常/减少减少（30ml/h）临床表现（临床表现（3）休克抑制期休克抑制期 精神淡漠、反应迟钝、皮肤发绀花斑纹精神淡漠、反应迟钝、皮肤发绀花斑纹 四肢厥冷、四肢厥冷、出出 冷冷 汗汗 脉搏细速、呼吸浅促、血压下降，收缩压脉搏细速、呼吸浅促、血压下降，收缩压80mmHg 尿少无尿，尿少无尿，CVP，代谢性酸中毒，代谢性酸中毒 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 DIC 进行性呼吸困难进行性呼吸困难，呼吸窘迫综合征，呼吸窘迫综合征休克时器官损害表现（休克时器官损害表现（1）肺：肺：肺部的毛

4、细血管、肺泡细胞受到损伤肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤 肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿 肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难 各器官也就供氧不足各器官也就供氧不足 严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。休克时器官损害表现（休克时器官损害表现（2）肾：肾：肾脏得不到足够的血液供应，尿少肾脏得不到足够的血液供应，尿少 严重可导致肾脏缺血坏死严重可导致肾脏缺血坏死 出现急性肾功能衰竭出现急性肾功能衰竭休克时器官损害表现（休克时器官损害表现（3）脑：脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧脑部血流量减少，可导致

5、脑组织缺血、缺氧 引起脑细胞肿胀、血管通透性升高引起脑细胞肿胀、血管通透性升高 出现脑水肿和颅内压增高。出现脑水肿和颅内压增高。病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷休克时器官损害表现（休克时器官损害表现（4）心：心：冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤细胞损伤胃肠道：胃肠道：胃肠道溃疡、肠源性感染胃肠道溃疡、肠源性感染肝：肝：肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍 休克的监测休克的监测一般监测：一般监测：精神状态精神状态 肢体温度和色泽肢体温度和色泽 脉率、血压和尿

6、量脉率、血压和尿量 精神状态、肢体温度和色泽精神状态、肢体温度和色泽 精神状态脑灌流、全身循环精神状态脑灌流、全身循环(敏感指标）敏感指标）神志淡漠或烦躁不安、嗜睡神志淡漠或烦躁不安、嗜睡 血容量不足血容量不足 神清、反应良好神清、反应良好 循环血量足循环血量足 肢体温度及色泽体表灌流肢体温度及色泽体表灌流 四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 休克好转休克好转 四肢皮肤苍白、湿冷四肢皮肤苍白、湿冷、轻压迟缓、轻压迟缓休克无好转休克无好转 脉搏脉搏脉搏脉搏 （早期诊断指标）（早期诊断指标）脉搏加快出现在血压下降之前脉搏加快出现在血压下降之前 经治疗脉率先下降（尽管经治疗脉率

7、先下降（尽管BP仍偏低）、肢仍偏低）、肢 体转暖体转暖 休克好转休克好转 休克指数休克指数=P/SBP（mmHg）1.0-1.5 有休克；有休克；2.0 严重休克严重休克 血压血压 血压血压 BP下降可滞后发生，参照基础下降可滞后发生，参照基础BP，结合其，结合其 他指标综合判定他指标综合判定 代偿期代偿期 血管收缩血管收缩 血压正常血压正常/偏低偏低 SBP90mmHg，PBP20mmHg 休克休克 BP回升、脉压增大回升、脉压增大 休克好转休克好转 尿量尿量 尿量肾灌流、尿量肾灌流、留置导尿留置导尿 30ml/h 休克纠正休克纠正 常规和特殊监测常规和特殊监测 电解质（生化指标）电解质（生

8、化指标）动脉血气分析动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 DIC监测监测 CVP（中心静脉压）中心静脉压）PCWP（肺毛细血管楔压）肺毛细血管楔压）CO（心排出量）心排出量）C I（心脏指数）心脏指数）休克指数休克指数=P/SBP（mmHg)指标的意义指标的意义CVP：5-10cmH2o 代表右心房或胸段代表右心房或胸段V内压力的变化内压力的变化,反映全身血容反映全身血容量及心功能状态方面比动脉早，可准确反映右心量及心功能状态方面比动脉早，可准确反映右心前负荷的情况前负荷的情况PCWP（肺毛细血管楔压）：肺毛细血管楔压）：10-22mmHg 反映肺反映肺V、左心房和左心室压，低于正常

9、，反映、左心房和左心室压，低于正常，反映血容量不足，较血容量不足，较CVP敏感敏感休克指数休克指数=P/SBP（mmHg)0.54 1.0-1.5 有休克有休克 2.0 严重休克严重休克 CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/容容量相对过多量相对过多强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收缩容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量相低，容量相对不足对不足补液实验补液实验休克的护理休克的护理 病情的严密观察病情

10、的严密观察 输液的合理安排输液的合理安排 药物的安全使用药物的安全使用 心理护理心理护理 健康教育健康教育休克的护理（休克的护理（1）早期识别，及时抢救早期识别，及时抢救 防止只重视体表外伤，忽略潜在的内出血，消化防止只重视体表外伤，忽略潜在的内出血，消化道穿孔、脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分道穿孔、脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布障碍布障碍 重视休克的早期体征重视休克的早期体征 提高重要脏器功能衰竭的早期认识提高重要脏器功能衰竭的早期认识 早期识别早期识别 看：烦躁不安、唇苍白看：烦躁不安、唇苍白 摸：皮肤潮湿、肢体凉摸：皮肤潮湿、肢体凉 测：血压正常、脉压差小测：血压正常、脉压差小

11、休克的护理（休克的护理（2）病情观察：病情观察：精神状态精神状态 反映脑血液灌流、全身循环状况反映脑血液灌流、全身循环状况 皮肤温度与色泽皮肤温度与色泽 体表灌流的标志体表灌流的标志 血压、脉搏血压、脉搏 稳定稳定重要重要 休克的护理（休克的护理（3）取休克体位、及时保暖取休克体位、及时保暖 尿量（反映肾灌流的重要指标）尿量（反映肾灌流的重要指标）25ml/h，比重比重 肾血管收缩肾血管收缩/供血不足供血不足 Bp正常，尿正常，尿.比重比重,肾损害肾损害 出现：出现：尿尿.比重比重,血容量血容量 加快补液加快补液 尿尿.比重比重,肾损害肾损害 限制补液限制补液 使尿量使尿量30ml/h休克的护

12、理（休克的护理（4）病情观察：病情观察：记录记录24 h 出入水量出入水量 根据实际情况，测生命体征根据实际情况，测生命体征休克早期每休克早期每1530分钟测量血压分钟测量血压次，并作好记次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数录，至血压稳定后，可减少测量次数在休克晚期，应每隔在休克晚期，应每隔510分钟测血压分钟测血压次，直次，直至稳定至稳定 观察意识观察意识.面色面色.皮温皮温.瞳孔等瞳孔等 休克的护理（休克的护理（5）补充血容量，恢复有效循环血量补充血容量，恢复有效循环血量 迅速建立有效的输液通道迅速建立有效的输液通道（二路以上）（二路以上）输液的合理安排：输液的合理安排：注意输液速

13、度注意输液速度 先快后慢、先晶后胶、必要时输血先快后慢、先晶后胶、必要时输血 根据根据BP、血流动力学调节输液量与速度、血流动力学调节输液量与速度 补液量常为失血量的补液量常为失血量的24倍倍休克的护理（休克的护理（6）使用血管活性药：使用血管活性药：小剂量、低浓度、小剂量、低浓度、慢速度、常监测、及时调整。慢速度、常监测、及时调整。均匀滴入，严密观察、开始每均匀滴入，严密观察、开始每5 10测测Bp一次一次，平稳后调整，平稳后调整 防药液外渗防药液外渗休克的护理（休克的护理（7）保持气道通畅保持气道通畅 促进气体交换促进气体交换 观察呼吸，监测血气，缺氧情况观察呼吸，监测血气，缺氧情况 呼吸

14、呼吸 30、8次次/min 危重危重 给氧（给氧（40-50%，6-8L/min)呼吸困难、缺氧呼吸困难、缺氧及早使用呼吸机及早使用呼吸机 鼓励深呼吸、活动上肢鼓励深呼吸、活动上肢 防误吸、窒息防误吸、窒息休克的护理（休克的护理（8）严格无菌措施、预防感染严格无菌措施、预防感染 正确使用抗生素正确使用抗生素 协助咳嗽、排痰协助咳嗽、排痰 保持床单清洁、平整、干燥保持床单清洁、平整、干燥 每每2h翻身、拍背，按摩受压部位翻身、拍背，按摩受压部位 做好管道护理，防止逆行感染做好管道护理，防止逆行感染休克的护理（休克的护理（9）密切观察体温密切观察体温 体温过高要及时降温，体温过高要及时降温，骤升骤升40、骤降、骤降36 危重危重 体温过低：保暖，室温体温过低：保暖，室温20，预防意外损伤预防意外损伤 加强基础护理，做好保护措施加强基础护理，做好保护措施休克的护理（休克的护理（10）心理护理心理护理 鼓励患者配合医疗鼓励患者配合医疗 快而有序进行抢救快而有序进行抢救 保持整洁舒适环境保持整洁舒适环境 做好病人解释工作做好病人解释工作 做好家属思想工作做好家属思想工作健康教育健康教育 介绍休克相关知识等介绍休克相关知识等