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1、 管理管理精细、精细、医疗医疗安全、安全、质量质量 提高提高 临床路径管理介绍临床路径管理介绍提纲提纲2.科学管理临床路径科学管理临床路径3.科室临床路径实施具体情况科室临床路径实施具体情况单病种质量控制与临床路径管理单病种质量控制与临床路径管理临床路径发展的背景和意义临床路径发展的背景和意义5.信息化助力临床路径管理信息化助力临床路径管理临床路径的基本模式临床路径的基本模式输入输入过程过程 输出输出到医院到医院出医院出医院诊疗流程诊疗流程监控流程监控流程定义定义 临床路径：临床路径：指指“由医疗、护理及由医疗、护理及 相关专业人员在相关专业人员在疾病诊断明确疾病诊断明确以后，针对某种疾以后，

2、针对某种疾病或某种手术制定的具有病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）科学性（或合理性）和时和时间顺序性的患者照顾计划。间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗，以期达到最佳治疗效果。效果。其对象是针对一组特定诊断或处置，一般是其对象是针对一组特定诊断或处置，一般是DRGsDRGs的一组，当然也可以是某个的一组，当然也可以是某个ICDICD码对应码对应

3、的病种或某种手术等。的病种或某种手术等。临床路径的制定是综合多学科医学知识的过临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。至有时包括法律、伦理等。四点关键要素四点关键要素路径的设计要依据住院的时间流程，结合治路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中疗过程中 的效果，对检查治疗的项目、顺的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。序和时限进行规定。其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起其结果是建立一套标准化治疗模式，

4、最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。高质量的作用。背景背景1人口老龄化人口老龄化医疗体制医疗体制政府补偿政府补偿模式模式人民的期望人民的期望提高提高医疗技术医疗技术外部环境因素外部环境因素七十年代起美国七十年代起美国医疗费用高涨医疗费用高涨背景背景2 2020世纪世纪8080年代中期，美国政府实行了以诊断年代中期，美国政府实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-DRGs-PPSPPS）。医院承担了更多的经济风险，只有当所提供医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于服务花

5、费的成本低于DRGs-PPSDRGs-PPS的标准时，医的标准时，医院才能盈利。院才能盈利。背景背景3 美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the the New England Medical Center,NEMCNew England Medical Center,NEMC）的护士）的护士Karen Zander Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径和她的助手们运用护理程序与路径的概念，将路径应用于医院的急救护理。的概念，将路径应用于医院的急救护理。既缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预既缩短住院天数，节约护理费用，又可以达

6、到预期的治疗效果。期的治疗效果。我国临床路径发展现状我国临床路径发展现状 台湾在台湾在19951995年推行了健康保险制度，年推行了健康保险制度，临床路径模式临床路径模式在台湾已开展起来，在台湾已开展起来，3 34 4年的时间中都取得了很好的年的时间中都取得了很好的效果。效果。20012001年以后年以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作和试点工作。中国医院应用临床路径的时机已经到来中国医院应用临床路径的时机已经到来 中国经济快速增长，医疗费用也在不断增长。

7、中国经济快速增长，医疗费用也在不断增长。卫生部公布近六年医疗费用数据显示：卫生部公布近六年医疗费用数据显示：2001年次均门诊费用年次均门诊费用为为93.6元，元，2006年达到年达到128.7元；元；2001年次均住院费用为年次均住院费用为3245.5元，元，2006年涨到年涨到4668.9元，全国门诊及住院次均年费元，全国门诊及住院次均年费用增长幅度为用增长幅度为7%-9%左右。左右。医疗保险制度改革及医疗保险制度改革及“低水平，广覆盖低水平，广覆盖”的医保政策深入实施。的医保政策深入实施。卫生总费用年增长率年增长率13.6%13.6%年增长率年增长率12.7%12.7%n陈竺、晓伟部长重

8、要批示陈竺、晓伟部长重要批示n陈竺部长陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定国制定临床路径规范临床路径规范框架的条件和时机已经成熟。框架的条件和时机已经成熟。n晓伟副部长晓伟副部长：临床路径：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。要害，事关成败，事关大局。”n医药卫生体制五项重点改革医药卫生体制五项重点改革20092009年工作安排年工作安排n公立医院改革工作安排明确提出：公立医院改革工作安排明确提出：制定制定100100种常见疾病临床种常见疾病临床路径并在全国路径并在全国505

9、0家医院开展试点工作家医院开展试点工作领导高度重视领导高度重视卫生部2010年1月8日召开全国临床路径管理试点工作会议 马马晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮卫生部先后举办七次大规模培训班 20102010年试点医院工作陆续开展，取得了不年试点医院工作陆续开展，取得了不错的成效。错的成效。20112011年临床路径工作继续深入推进，扩大年临床路径工作继续深入推进，扩大病种，细化路径。病种，细化路径。医院发展的市场竞争性医院发展的市场竞争性公立医院两大公立医院两大主要收入来源主要收入来源政府投入政府投入提供服务提供服务获取收入获取收入有限有限取决于服务数量与质量取决

10、于服务数量与质量门诊：主要取决于服务数量门诊：主要取决于服务数量住院：取决于有效住院天数住院：取决于有效住院天数内科：住院的前三天内科：住院的前三天外科：手术前后的三天外科：手术前后的三天【美式路径=单病种临床路径】管理的核心是“诊疗计划”【中式临床路径=主诊断临床路径】管理的核心是“流程优化”中式路径与美式路径的区别 时间节点时间节点（入院日、手术日、出院日）（入院日、手术日、出院日）路径节点路径节点 任务节点任务节点（医嘱、病历、操作）（医嘱、病历、操作）美式路径美式路径没有节点，目的是控制费用。没有节点，目的是控制费用。中式路径中式路径有节点，目的是提高质量。有节点，目的是提高质量。药品

11、、检查、药品、检查、治疗、操作治疗、操作执行路经监测，追求执行路经监测，追求“路径学习能力路径学习能力”中国式路径坚持中国式路径坚持“开放临床路径，约束诊疗开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新节点，管理知识创新”1818字方针。字方针。坚持坚持“路径授权路径授权”和和“变异协商变异协商”原则。原则。（摘自（摘自中国临床路径中国临床路径杂志杂志 临床路径管理信息化基本框架）临床路径管理信息化基本框架）复诊复诊 患者一般资料手术 病史、体检 术前评估药 物入路径标准选择治疗方案出院标准 变异及原因分析诊断重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单临床路径表单出院出院 临床路径的内容：临床路径

12、的内容：住院流程表单住院流程表单临床路径是保障医疗质量和安全的重要手段临床路径是保障医疗质量和安全的重要手段 传统诊疗模式和临床路径管理的差异传统诊疗模式和临床路径管理的差异医疗质控甲治疗方案乙治疗方案丙治疗方案病人诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制医院质控临床路径实施临床路径实施病人规范医疗服务规范医疗服务提高医疗质量提高医疗质量保证医疗安全保证医疗安全控制医疗成本控制医疗成本减少资源浪费减少资源浪费获得最佳服务获得最佳服务实施意义实施意义1.1.临床路径实施的总体情况临床路径实施的总体情况大连市中心医院临床路径实施历程大连市中心医院临床路径实施历程20092009年年1212月卫生部首批

13、试点医院月卫生部首批试点医院20102010年年1-21-2月月 启动阶段启动阶段20102010年年3 3月月-至今至今 实施阶段实施阶段目前已实施路径的病种和科室目前已实施路径的病种和科室截至截至20112011年年6 6月月3 30 0日，全院日，全院2525个专业个专业3 35 5个科室个科室1 16565个病种个病种1 19292条路径条路径（临床专业覆盖率（临床专业覆盖率100%，科室覆盖率，科室覆盖率83.3%）专业专业科室科室病种病种路径（条）路径（条）外科外科121217171061061 12222内科内科1111161656566666基础基础2 22 23 34 4全院

14、合计全院合计252535351 165651 19292卫生部下发的卫生部下发的病种病种我院应用的我院应用的病种病种我院创新的我院创新的病种病种卫生部病种卫生部病种未应用的原因未应用的原因305个个104个个61个个1.发病率低发病率低2.覆盖面窄覆盖面窄3.病情复杂病情复杂 4.无相关科室无相关科室 5.门诊治疗门诊治疗全院临床科室全院临床科室开展路径的开展路径的科室科室未开展路径的未开展路径的科室科室未开展原因未开展原因42个个35个个7个个 3个个ICU病房、病房、2个综个综合病房、关爱、康复病房合病房、关爱、康复病房收治的患者病情复杂收治的患者病情复杂临床路径月累计病例数临床路径月累计

15、病例数病例数逐月增多，截至病例数逐月增多，截至20112011年年6 6月月3 30 0日全院入路径病例数是日全院入路径病例数是48524852例例.4852例例2245例例开始实施开始实施20112011年每月进入路径病人占出院病人的比率已增至年每月进入路径病人占出院病人的比率已增至10%10%以上以上信息化信息化干预干预信息化管理系统开始信息化管理系统开始上线上线临床路径实施的病例情况临床路径实施的病例情况变异变异23822382例，占全部入径病人的例，占全部入径病人的4 49.099.09%，退出，退出4 48888例，占例，占1 10 0.0606%。原因：原因：诊诊断有误、断有误、改

16、变治疗改变治疗方案、合方案、合并严重并并严重并发症发症变异情况及分析变异情况及分析2011年变异年变异增加原因增加原因：1.病种数、病例数增多；2.我院抗生素专项整治活动，部分药物删减或更换厂家，后台没有及时维护；3.部分未收费医嘱实行电子化管理；4.系统升级，数据库未及时更新。有效变异：有效变异：78.5%来源于病人18.2%来源于医院系统3.3%来源于医护人员变异原因及比例变异原因及比例大多数住院期大多数住院期间出现并发症间出现并发症比如：合并感染、比如：合并感染、术中出血、发热、术中出血、发热、感冒、血压升高、感冒、血压升高、血糖升高，拒绝血糖升高，拒绝用药，要求提前用药，要求提前出院等出院等节假日不节假日不安排手术、安排手术、各部门协各部门协调沟通障调沟通障碍等碍等医务人员沟医务人员沟通技巧问题通技巧问题2.2.各阶段的工作、问题与对策各阶段的工作、问题与对策启动阶段 实施的前期准备制定制定大连市中心医院临床路径试点管理工大连市中心医院临床路径试点管理工作方案作方案指导思想指导思想工作目标工作目标组织管理组织管理临床路径病种明临床路径病种明 细及实施流程细及实施流程实施方案实施