江苏省按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行).docx
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1、江苏省按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)为贯彻落实国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付 方式改革三年行动计划的通知(医保发(2021) 48号)精 神,积极稳妥、规范高效做好DRG付费经办管理工作,提高 医疗保障基金使用效率,保障参保人员基本权益,依据国家 医疗保障局按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经 办管理规程(试行)和江苏省医疗保障局关于规范 DRG/DIP支付方式改革若干问题的处理意见(苏医保发 (2022) 54号),结合我省实际,制定本规程。第一章总则第一条 按疾病诊断相关分组(DRG)付费是深化医保支 付方式改革的重要组成部分,目标是促进医疗卫
2、生资源合理 利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效 运行。第二条 开展DRG付费支付方式改革的设区市医疗保障 经办机构(以下简称“经办机构”)根据国家医疗保障疾病 诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案等政策,推进DRG付 费落实,做好协议管理、数据采集,加强医保基金预算、清 算管理,建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机 制、稽查审核机制,完善DRG付费信息系统建设,强化数据 监测分析,开展绩效评价,健全医保协商谈判机制等,为参 保人员购买高质量、有效率、能负担的医药服务。第三条DRG付费适用于职工基本医疗保险、城乡居民 基本医疗保险等的中短期住院服务(包括日间手术等),
3、是 医保经办机构与定点医疗机构支付结算医保费用的方式。第四条经办机构应认真落实国家、省级经办管理规程, 结合实际,制订完善本地区的DRG付费经办管理规程,并 对DRG付费经办运行情况进行监测评估。第二章协议管理第五条DRG付费实行协议管理。经办机构应与纳入 DRG付费的定点医疗机构,签订DRG付费医疗保障服务补 充协议,或在现有医疗保障服务协议中增加与DRG付费管 理有关条款,明确双方权利义务。第六条 服务协议内容原则上应包括:定点医疗机构的 病案首页、医保结算清单填写准确性、完整性等数据质量要 求;定点医疗机构病案编码人员配备及的相关管理职责内容; DRG付费结算适用范围、费用审核、结算方法
4、及流程;对定 点医疗机构应用DRG付费绩效管理机制的规定;对定点医 疗机构DRG付费内部组织、业务管理机制的建设要求;医 疗机构的医疗和收费行为边界;医保经办机构数据审核、费 用拨付流程,争议的协商、决策机制等。第七条按照医疗保障基金使用监督管理条例(国令 第735号)及医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(国 家医疗保障局令第2号)要求,在协议中对定点医疗机构在 DRG付费中发生的高靠分组、推诿患者、分解住院、服务不 足等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。第三章数据采集第八条数据采集是制定DRG付费分组方案、测算支付 标准、结算、审核、稽核等工作的基础。按照DRG付费要 求,做好国家医疗保
5、障信息业务编码标准的贯标应用工作, 统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、 医用耗材等信息业务编码标准;明确本统筹区数据采集对象、 范围和内容,以及其他需要补充采集的数据;指导医疗机构 按要求上传数据,加强数据治理能力建设,制定数据填写、 采集、传输、储存、使用等有关管理办法;对采集的数据进 行校验、审查和评价,开展医保结算清单、医保费用明细表 等的质量控制工作;按规定做好国家医疗保障局发布数据标 准更新,开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有 关接口改造等工作。第九条全面使用医保结算清单。以结算清单中的主诊 断和手术操作编码作为DRG入组依据,指导督促各定点医 疗机构严格
6、按照相关规范填写医保结算清单,准确反映住院 期间诊疗信息以及医疗收费明细,使用的疾病诊断和手术操 作编码应当为国家医保统一的版本,并及时、准确上传至医保 信息系统,提高结算清单准确率和完整率。第十条建立数据核验机制,对采集数据进行完整性、规 范性检查。对问题数据要及时反馈,允许医疗机构在限定时 间内核对修正并重新上传。第四章预算管理第十一条落实江苏省医疗保障局关于规范医疗保障 基金总额管理的实施意见(试行),推进DRG付费按区域 总额预算管理。第十二条根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则, 综合考虑经济增长、人口分布和流动、疾病谱变化、可持续 发展、重大公共卫生事件和自然灾害等因素,根据
7、当年基金 收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、各类医疗机构收 治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费 水平等指标确定本年度DRG付费总额预算,并在充分考虑 总预算的前提下,预留一定比例的风险金。第十三条DRG付费实行单独预算管理,应分别编制职工医保和居民医保DRG付费预算总额。每年4月底前,各设区市应完成当年医保基金预算编制,并 确定年度DRG付费区域总额预算。第五章支付标准第十四条科学确定权重、费率和系数等核心要素,建立 完善支付标准管理和动态调整机制,并根据实际情况适时优 化调整。第十五条 权重确定。权重反映每一个DRG病组的资源 消耗相对于所有病例的资源消耗程度,可用平均
8、医疗费用表 示资源消耗程度。(-)确定总权重。总权重为各病组权重与例数的加权 之和,某DRG病组权重可用该DRG病组的次均费用与所有 病例次均费用的比值表示。(二)调整权重。原则上在总权重不变的前提下,可根 据地方实践经验和数据积累、协商谈判结果或通过调整资源 消耗结构,进行病组权重调整优化。因药品、耗材集中采购 或者医疗服务项目价格调整、国谈药使用等,当年不调整相 应病组的权重,下一年调整要统筹考虑成本变化,依据前三 年数据,可按1:2:7的比重,并结合实际情况科学合理测算调 整。第十六条费率确定。费率代表每一权重的费用值,即年 度住院总预算与总权重的比值。应进行全量费用计算,实行 全病组付
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