瞪羚企业备案申请书.docx

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1、瞪羚企业备案申请书（年度）申请企业:（公章）联系人：联系电话：申请时间：年月a科学技术厅制信息填报承诺书本企业了解瞪羚企业备案的相关政策、规定，自愿参加瞪羚企业备案申请工作，并做出如下承诺：1、本企业在瞪羚企业备案申请书中填写的有关内容和提交的资料均准确、真实、完整、合法、有效，无涉密信息，不存在虚假误导性陈述和重大遗漏。2、本企业在申请当年及近三年未发生科研严重失信行为，且无任何不良征信记录、违法记录以及重大环境、生产、质量安全事故，企业愿为此承担有关法律责任。3、愿意通过电子邮件、手机、短信和电话等方式及时获得相关通知信息，并承诺按要求通过系统完成评价材料的上报工作。企业名称（公章）：法定

2、代表人（签章）：瞪羚企业备案申请书一基本信息企业名称企业登记注册类型有限责任公司口有限责任公司（国有独资）有限责任公司（外商投资企业投资）口有限责任公司（外商投资企业合资）口有限责任公司（外商投资企业与内资合资）口有限责任公司（外商投资企业法人独资）有限责任公司（自然人投资或控股）口有限责任公司（国有控股）口一人有限责任公司口有限责任公司（自然人独资）口有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）口有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）口其他有限责任公司股份有限公司口股份有限公司（上市）口股份有限公司（上市、外商投资企业投资）口股份有限公司（上市、自然人投资或控股）口股份有限公司（上市、国

3、有控股）口其他股份有限公司（上市）口股份有限公司（非上市）口股份有限公司（非上市、外商投资企业投资）口股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）口股份有限公司（非上市、国有控股）其他股份有限公司（非上市）企业办公地址所属行政辖区是否位于高新区内是否高新区名称注册时间注册资金（万元）统一社会信用代码法定代表人联系电话联系人联系电话电子邮箱高新技术企业是否科技型中小企业是否是否上市是否上市时间股票代码上市板块主板创业板科创板中小板新三板北交所海外板是否“专精特新”企业是否级别及认定批次/年度国家级省级认定批次：所属领域电子信息集成电路与新型显示软件与信息服务装备制造航空与燃机智能装备轨道交通新能源与

4、智能汽车先进材料新材料能源化工清洁能源绿色化工节能环保数字经济新一代网络技术大数据现代农业农产品精深加工优质白酒精制川茶现代服务业科技服务医药医药健康医疗仪器、设备与医学专用软件食品轻纺食品轻纺企业主要产品或服务二、成长性指标近三年经营状况2020年2021年2022年合计复合增长率总收入（万元）净利润（万元）三、创新性指标近三年研发投入（万元）（2020）年研发投入（2021）年研发投入（2022）年研发投入近三年研发投入总和万元平均研发投入强度%近三年获得知识产权I类知识产权发明专利项植物新品种项国家级农作物品种项国家新药项国家一级中药保护品种项集成电路布图设计专有权项II类知识产权实用新

5、型项软件著作权项近三年标准制定国际标准项国家标准项行业标准项创新平台设立级别平台名称批复单位批复时间国豕级近三年高端人才引进情况国家级人才计划人省级人才计划人近三年获得科技进步奖情况级另U奖项名称发证机构获得时间国家级省级股权融资情况融资项目融资金额融资时间投资机构名称天使轮A轮B轮C轮及以上企业人员情况（截止上年年末数）学历情况大专及以下人本科人硕士人博士人职称初级职称中级职称高级职称数量（人）人人人四、企业介绍（不超过IoOO字）包括企业简介、股权结构、管理制度建立情况、近三年财务状况分析以及获得的相关资质荣誉。五、研发活动及相关情况（不超过Iooo字）包括企业研发投入及研发活动开展情况、

6、产学研合作情况。六、技术创新情况（不超过IoOO字）包括企业主要产品/服务的技术先进性、在行业关键领域和产业链关键环节掌握的核心技术、竞争优势、市场占有率、销售情况等。七、人才情况（不超过500字）包括企业核心管理团队或领军人才介绍（学历、职务、职称、发挥的作用、所获得荣誉等）、人才培育情况等。八、社会效益和未来规划（不超过800字）包括企业在创新创业、新一代信息技术应用、数字化赋能等方面对社会发展起到的作用、未来5年的发展规划、目标、方向等。九、申请单位（部门）意见申请单位意见法定代表人（签字）：单位（盖章）：年月日附表表中每列增加上传附件作为证明表1企业近三年内获得的知识产权序号知识产权名

7、称类型授权日期授权号获得方式表2企业近三年内主导制定的行业、国家和国际标准序号标准名称标准类型标准编号排名发布时间表3企业近三年承担的省级及以上科技计划项目序号承担科技项目名称级别项目类型表4企业创新平台建设情况序号创新平台名称级别批复单位表5企业近三年拥有的高端人才情况序号姓名职务职称学历荣誉称号批准单位表6企业近三年获得科技进步奖情况序号科技进步奖名称级别发证机构表7企业获得投融资情况序号融资项目融资金额（万元）融资时间投资机构名称附件材料1 .企业营业执照副本复印件2 .企业近三个会计年度的完整的财务审计报告复印件(包括主表、附注、财务说明书)3 .企业近三个会计年度的所得税年度纳税申报

8、表(全套，应在纳税申报系统上打印)，必须包含以下内容：封面(加盖企业公章和税务机关受理专用章)，中华人民共和国企业所得税年度纳税申报表(A类XAlOooO0),期间费用明细表(A104000),免税、减计收入及加计扣除优惠明细表(A107010),研发费用加计扣除优惠明细表(A107012)4 .企业近三年内获得的有效知识产权证明材料5 .企业对所拥有知识产权的技术先进程度以及对主要产品/服务在技术上发挥的核心支持作用的说明6 .企业近三年内主持(排名前三)制定的行业、国家或国际标准证明材料7 .企业近三年承担的省级及以上科技计划项目及相关证明材料8 .省级及以上创新平台批复设立文件9 .企业拥有的高端人才证明材料，同时提供其近一年连续缴纳社会保险费证明10 .企业有健全的财务管理制度、内控制度等以及建立了研发费用辅助账的承诺书，并加盖企业公章