更改病历姓名或年龄的情况说明.docx
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情况说明姓名,性别,出生 年月日。该患者因,于 年月一日在我院 科就诊,住院号 O其(本人口、家属口、护送人员口)将该患者(姓名口、年龄口)误写成“”,现其(本人口、家属口、护送人员口)要求将该患者(姓名口、年龄口)更改为“”,并提供其身份证明。经核实,身份证照片与该患者一致,特此说明。此说明仅供证明本次就诊情况用,因更改姓名或年龄引起的纠 纷,由患者自行承担相应责任。患者签名(按手印):(或患者代理人签名:与患者关系:)经治医生签名:武汉市优抚医院医务科(盖章)年 月 日附:身份证及户口薄复印件(注:本说明由经治医生填写,一式三份,一份留存病历中,一份交医务科,一份交患者)
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