职工生育保险产前检查医疗机构定点表.docx

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上传时间：2023-12-08

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职工生育保险产前检查医疗机构定点表参保人姓名联系人与联系电话身份证号码预停股办理时孕周男职工未就业配偶姓名（不属未就业配偶的无需填写）男职工未就业配偶身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）是否参力唾本医疗保险（男职工未就业配（禺真写）口是口否口其他申请选定医院产检选定医院产检定明知斤在蜥广州市异地分娩选定医院所在城市个人意见本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1 .本人本孕次符合国家计划生育政策。2 .其他需承诺内容：温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系，伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。本人签名：填报日期：注：1.此表由参保人填写，并签名确认。2.本人承诺上述事项属实。

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