医疗器械经营许可申请表样表.docx

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1、医疗器械经营许可申请表（样表）企业名称XX公司统一社会信用代码XX成立日期.XX住所XX营业期限.XX经营场所XX注册资本（万元）XX经营方式批发口零售口批零兼营邮编XX经营模式销售医疗器械口为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址XX联系人138XXXXXXXX联系电话XX-XX经营范围XX人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人王XX填18位XXXXXX企业负责人张XX填18位XXXXXX质量负责人赵XX填18位XXXXXX联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件王XX填18位138XXXXXXXXXX-XXXX.XX企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技

2、术人员（人）XXXX经营场所和库房情况经营面积（肝）库房面积（nV）XX经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）XX库房条件（包括环境控制、设施设备等）XX本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）XX（企业盖章）XXXX年XX月XXB填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2 .本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3 .本表经营方式指批发、零售、批零兼营。