失能老年人健康管理服务规范.docx
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1、失能老年人健康管理服务规范1范围本文件规定了65岁及以上失能老年人健康管理的服务目标、服务内容、服务流程、评估及保障支持、效果评价及工作指标、健康管理风险防范。本文件适用于提供失能老年人健康管理服务的相关机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件:不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T15624-2011服务标准化工作指南GB/T36733-2018服务质量评价通则DB21/T3346-2020XX疗护基本服务规范DB22/T2440-2016失能老年人居家长期照
2、护服务规范DB4403/T107-2020居家护理服务规范T/SCNA0001-2021老年照护服务标准TSCN0002-2021老年照护服务质量评价标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1失能disabiIity因年老、疾病、伤残等原因,导致人体的某些功能部分或全部丧失,从而正常的活动能力受到限制或缺失。3.2健康管理healthmanagement是指以人们的健康需要为导向,通过对个体和群体健康状况以及各种健康危险因素的全面监测、分析、评估及预测,向人们提供有针对性的健康咨询和指导服务,通过制定健康管理计划,协调个人、组织和社会行为,对各种健康危险因素进行系统干预和管理。3.3
3、多重用药polypharmacy是指同时使用25种常规处方药,是一种常见的老年综合征,可显著增加老年人患痴呆、澹妄、跌倒、功能障碍以及死亡的风险,在共病老年人中较常见。3.4XX疗护hospicecare是指疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状,提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务,以提高生命质量,帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗照护方式。4服务目标对65岁及以上老年人开展失能等级和健康风险评估,制定健康管理服务方案,规范提供失能老年人健康管理服务,提升失能老年人健康水平和生活质量。5服务内容5.1 老年人失能等级评估根据GB-T42195-2022老年人能力评估规范,
4、服务机构对签约的社区、居家康养和到机构住院的65岁及以上老年人进行老年人能力评估,根据失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表(附录A.1)和老年人能力等级划分(附录A.2),确定老年人失能等级,建立其健康档案。5.2 失能老年人健康风险评估对确定了失能等级的老年人,服务机构参照失能老年人健康风险评估表(附录B.2),评估其基本情况和常见照护风险,填写失能老年人健康风险评估分值汇总及等级划分表(附录B.1)确定其健康风险等级。5. 3失能老年人综合定级与健康管理服务等级评定服务机构根据失能老年人的失能等级和健康风险等级,依据失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表(见附录A.1),按照评估
5、内容,先确定老人失能等级及健康风险等级,找出与其对应的区间确定综合评定等级及健康管理服务等级。健康管理服务等级评定与失能老年人综合定级保持一致。5.4失能老年人健康管理服务服务机构内的健康管理团队在经许可或备案的服务范围内,参照失能老年人健康干预项目建议清单(附录C.1),根据健康管理服务等级选用对应等级的失能老年人健康管理服务项目建议表(附录C.2-C.5),为失能老年人提供常见慢性病(以下简称慢性病)管理、认知与情绪管理、日常生活照护和专业护理、功能维持与康复、XX疗护等健康管理服务,必要时提供转诊、转介服务。5.4.1常见慢性病管理常见慢性病包括:心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖
6、尿病等。健康管理服务应由从事老年医学的医师、护士、公共卫生等人员协同开展。定期履访、监测疾病症状、体征及相关指标,了解患者就诊和药物使用情况,评价药物疗效及用药合理性,及时给予调整。动态监测患者不良生活方式和危险因素,开展有针对性的健康教育,普及健康知识。服务过程中如出现需转诊的情形,应及时迅速转向上级医院,若遇严重情况建议急救车转诊。5.4.2认知与情绪管理5.4.2.1提供失能老人认知、抑郁、焦虑情绪评估与服务评估失智老人走失、跌倒、冲动攻击、夜间严重异常行为等风险。5.4.2.2失智老人居家管理风险评估如居家环境不安全、容易走失、居家照料艰难等,建议送机构(或失智照护专区)管理。5.4.
7、2.3严重精神行为问题幻觉妄想、冲动攻击、自伤自杀等,建议转精神卫生机构诊疗管理。5.4.3专业护理和日常生活照护5.4,3.1专业护理服务护理项目包括跌倒/坠床、压力性损伤、噎呛及管路管理和预防干预等。提供服务的护理人员应具备相应的执业资质和工作经验,应接受相关的培训及考核后方可开展服务。5.4.3.2日常生活照护照料项目包括更衣、进食进水的指导、口腔、头发、会阴部等局部及全身清洁方法指导、修剪指甲、体位移动、辅助器具、保暖及协助排痰等照料指导,同时,开展家属照护相关项目的知识培训。根据老人的健康状况及日常生活能力,对老人采取适宜、舒适的照护服务,必要时及时协助,防止出现老人身体暴露过久、义
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- 关 键 词:
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