异地就医登记备案表.docx

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异地就医登记备案表姓名张三性别男险种EI职工医保口城乡居民医保人员类别口异地安置退休人员登记类别0新增口变更口异地长期居住人员EI常驻异地工作人员口异地转诊人员口其他跨省临时外出就医人员身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX参保地联系地址XX省XX市XX区XXXXXXXX就医地联系地址XX省XX市XX区XXXXXXXX联系电话1XXXXXXXXXXX联系电话2XXXXXXXXXXX转往省（市、区）XX省转往地区（市、州）XX市温馨提示1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2 .办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。具体医疗机构开通情况，可登陆“国家医疗保障”app查询。3 .到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。4 .未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地有关规定办理。本人被委托人签名张三（签名）填表日期20XX年XX月XX日经办机构:联系电话:经办人:经办日期: