2023年度国家医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标.docx

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1、2023年度国家医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）1病案管理专业提高病案首页主要诊断编码正确率（PIT-2023-01）主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGS这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。提高主要诊断编码正确率是提升病案首页质量的重要内容，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGS分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作具有重要的基础性支撑作用。L医疗机构充分发挥病案管理委员会作用，明确管理、临床、病案等部门在首页及病历全程质量管理中的职责和任务，使之成为提高医疗质量的重要抓手。2 .医疗机构

2、加强培训工作，持续提高医务人员对病案首页规范填写、准确编码和数据质控的能力。3 .医疗机构强化临床医生临床基本功训练，提高临床工作能力，确保首页诊治信息与病历内容一致。4 .不断完善本机构制度化、常态化、多部门协作的监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出持续改进措施并落实。自治区病案质控中心（挂靠单位：XX学院附属医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）提高手术相关记录完整率（PIT-2023-02）手术相关记录完整是指在接受手术治疗的出院患者

3、病历中，手术医嘱、术前讨论结论、手术记录、手术安全核查表等手术相关内容符合医疗质量安全核心制度要点（国卫医发（2018）8号）病历书写基本规范（卫医政发（2010）11号）等文件要求。该指标通过监测医疗机构手术相关记录的完整性与一致性，规范医疗行为，保障医疗质量和患者安全。L医疗机构充分发挥病案管理委员会作用，完善运行病历和终末病历管理工作制度与机制，制定实施本机构病历内涵质量专项行动，规范医疗行为，保障医疗质量和患者安全。2 .医疗机构加大培训力度，将医疗质量安全核心制度要点和病历书写基本规范等要求落到实处。3 .医疗机构强化临床医生基本功训练，提高临床工作能力，确保手术相关记录的完整性与一

4、致性，不断提升病历内涵质量。4 .不断完善本机构制度化、常态化监测及评价机制，按季度、分科室进行病历内涵质量分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区病案质控中心（挂靠单位：XX学院附属医院）2病理专业提高分子病理室间质评参加率（PIT-2023-03）分子病理是我国近几年来病理诊断中逐渐发展起来的新技术，它为精准病理诊断提供理论支撑和实践指导。分子病理检测能够揭示疾病的分子特征，有助于提高诊断的准确率，通过患者肿瘤组织的分子分型，能够提供重要的疾病预后和药效预测信息，从而为患者制定有针对

5、性的个体化治疗方案提供依据，改善患者的临床治疗效果。1 .医疗机构成立医务、病理联合工作小组，加强本机构分子病理检测规范化管理。2 .医疗机构根据实际情况制定本机构分子病理质评参与制度与监管程序，设立分子病理质控岗位，并纳入绩效管理，建立激励约束机制。3 .定期在机构内部进行相关工作的培训与再教育，明确相关质控指标数据采集方法。4 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构参与分子病理质控的因素，提出改进措施并落实。自治区病理专业质控中心（挂靠单位：XX医科大学附属医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）3产科专业降低阴道分娩并发症发生率（NIT-2023-X）注：同时

6、为2023年国家医疗质量安全改进目标。国家医疗服务与质量安全报告显示，阴道分娩并发症发生率近年来不断升高，严重威胁产科患者健康。减少阴道分娩并发症，特别是发生率高、对孕产妇生命安全威胁最大的产后出血的发生，对提升医疗质量，保障产妇和新生儿安全具有重要意义。1 .由医务、产科、新生儿科、护理等部门组成的专项工作小组，持续完善本机构产妇分娩安全管理及并发症预防的管理制度和实施方案。2 .不断改进本机构产妇医疗质量与医院获得性指标的监测及评价机制，优化相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，提高数据采集-分析-反馈的质量和效率，完善激励约束机制。3 .开展国家医疗质量安全改进行动宣传，加强医疗质

7、量管理能力培训，动员相关科室全员参与质量改进。4 .运用质量管理工具，针对分娩安全管理及并发症预防，形成“摸清现状-分析原因-明确重点-提出措施-督导实施-评估效果-持续改进”的工作机制，并持续优化。5 .定期开展与分娩相关的诊疗指南及技术操作规范、产科获得性疾病预防与控制的相关培训与再教育。6 .指导孕妇做好孕期管理，规范分娩前评估和核查。自治区产科质控中心（挂靠单位：XX自治区妇幼保健院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）4超声诊断专业提高超声诊断符合率（PIT-2023-04）超声诊断符合，是指超声诊断与病理或临床诊断相符合。超声诊断符合率是反映超声诊断质量的重

8、要指标，能反映一定时期内超声科室诊断水平，体现超声检查对临床的诊疗价值。提高超声诊断符合率，不仅有利于临床诊疗工作，还对提升超声检查的质量，保证患者的医疗安全，具有重要意义。1 .医疗机构建立超声科质控管理相关工作制度与机制，落实会诊、疑难病例讨论、病例随访等制度，将医疗质量安全核心制度落实到超声医学诊疗活动中。2 .医疗机构成立改进目标核心专项工作小组，制定工作计划，明确责任、有效落实。3 .定期进行相关培训与再教育，加强人才队伍建设，提高规范化检查流程及标准化报告的使用。4 .建立超声诊断符合率的监测及评价机制，按照工作要求按时、准确上报数据，定期分析、总结和反馈超声诊断准确率。5 .运用

9、质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区超声诊断质控中心（挂靠单位：X尔多斯市中心医院）5儿科专业降低川崎病患儿心脏事件发生率及川崎病相关死亡率（PIT-2023-05）川崎病是一种病因不明、以全身非特异性血管炎为主要病理特征的疾病，主要发生于儿童期，可能导致严重心脏事件甚至死亡，是儿童后天性心脏病最常见的病因。目前国内各地诊治水平参差不齐，已成为儿科专业医疗质量改进的重要挑战。1 .自治区、盟市级质控中心，建设所辖范围内哨点网络、形成专病数据库、对医疗机构开展相关培训与督导、建立川崎病心脏事件患者的双向转诊闭环机制。2 .医疗机构应成立由医务、质控、心内

10、科、心外科、心脏超声科等其他相关科室组成的专项工作小组，指定牵头部门。3 .医疗机构应参考川崎病诊断和急性期治疗专家共识，定期开展医务人员培训。4 .医疗机构建立本机构川崎病诊疗质量监测及评价机制，按照工作要求按时、准确上报。5 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响该目标实现的因素，提出改进措施并落实。自治区儿科质控中心（挂靠单位：XX自治区人民医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）提高儿童癫痫诊断分型准确率（PIT-2023-06）儿童癫痫是儿童神经科最常见的疾病，对患者、家庭和社会常常带来严重不良影响，规范的诊断和治疗至关重要。儿童癫痫具有不同于成人的诊疗

11、特点，现阶段不同地区、不同医院间诊疗水平不平衡，亟需通过质量控制体系规范诊疗行为，推进同质化，评价改进成效。1 .自治区级儿科质控中心协助国家级质控中心设立儿童癫痫诊疗质量监测哨点医院，开展儿童癫痫诊疗专题培训，定期监测和评价诊疗质量，推动自治区儿童癫痫诊疗的规范化和同质化。2 .医疗机构成立由医务、质控、儿科、神经内科、神经外科、功能神经外科及其他相关科室组成的专项工作小组，指定牵头部门。3 .医疗机构制订符合本机构实际的儿童癫痫标准化诊疗方案，定期开展规范化培训。4 .医疗机构建立本机构儿童癫痫诊疗质量监测及评价机制，按照工作要求按时、准确上报数据，定期分析、总结和反馈儿童癫痫诊断分型准确

12、率。5 .医信机构运用质量管理工具，查找、分析影响该目标实现的因素，提出改进措施并落实。自治区儿科质控中心（挂靠单位:XX自治区人民医院）6放射影像专业提高放射影像诊断符合率（PIT-2023-07）放射影像诊断符合率是指住院患者放射影像报告诊断，与患者病理报告诊断或临床诊断相一致的比例。放射影像报告对于患者明确诊断、选择合适的治疗方法、提高预后等具有重要的临床参考价值。放射影像检查项目包括X线、CT和磁共振等。1 .医疗机构成立由医务、放射科、病理科、病案科等部门组成的专项工作小组，建立本机构放射影像诊断质量管理和提升制度、病理和临床诊断查询反馈流程。2 .定期开展与放射影像诊断相关的共识、

13、指南、影像操作技术规范以及疾病放射影像诊断和鉴别诊断的相关培训。3 .指导放射科技师做好放射影像检查前患者准备、检查技术规范和图像质量质控。4 .建立本机构放射影像诊断报告质量的监测及评价机制，按季度进行数据分析、反馈，建立激励自治区放射治疗质控中心（挂靠单位：XX医科大学附属医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）约束机制。5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。7肺脏移植专业提高肺移植受者一年生存率（PIT-2023-08）一年生存率是综合反映移植中心肺移植水平的核心指标。一年生存率是指术后一年内尚存活的肺移植患者数占同期同

14、种异体肺脏移植总数的百分比。L移植医院成立由医务、肺移植（或胸外）科、呼吸内科、ICU、护理及其他相关科室组成的专项工作小组，指定牵头部门和具体负责人。2 .移植医院制订符合本机构实际的医务人员技能培训计划，加强本单位肺移植临床诊疗规范化管理，定期进行相关工作的培训与再教育。3 .医疗机构建立肺移植质量控制监测及评价机制，按月（或季）进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区人体器官移植质控中心（挂靠单位：XX包钢医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）8肝脏移植专业降低

15、肝脏移植术后非计划二次手术率（PIT-2023-09）术后非计划二次手术率反映了肝脏移植术后并发症发生率，是医疗机构肝脏移植技术安全性评价指标，有助于发现术后并发症的现状、发生趋势及危险因素，提升肝脏移植技术水平及术后管理质量。1 .医疗机构充分做好肝脏移植术前评估，制定详细手术方案。2 .对术后非计划二次手术率较高的移植中心加强手术技术指导培训、分享优秀移植中心的经验，提高肝脏移植手术同质化水平。3 .医疗机构优化围手术期管理机制及流程，及时发现问题并将其解决在萌芽状态，有助于受者术后康复，提高肝移植围术期管理质量。自治区人体器官移植质控中心（挂靠单位：XX包钢医院）9感染性疾病专业提高呼吸道病原体核酸检测覆盖率和呼吸道感染性疾病核酸检测百分比（PIT-2023-10）呼吸道传染病是全球重大公共卫生问题，早期从发热和（或）呼吸道症状患者中正确识别并明确病原学诊断是呼吸道传染病防控的关键环节。医疗机构应当开展呼吸道病原体检测技术，医务人员应当熟练掌握呼吸道传染病的临床特点、标本采集和病原学检测技术。L医疗机构建立由医务、信息、检验